INTÉRÊT DE L’ELECTRO-OCULOGRAPHIE DANS L’EXAMEN DES STRABISME

Myriam BOURRON-MADIGNIER
 (Lyon )

Je voudrais préciser d’emblée que nous faisons des enregistrements électro-oculographiques, non pas dans un service d’exploration fonctionnelle, mais au sein d’une consultation de strabologie c’est à dire que notre protocole d’examen est orienté sur l’examen du strabisme : nous avons essayé de faire une exploration qui se rapproche le plus possible de l’examen clinique.

Notre démarche est avant tout clinique : examen moteur et sensoriel le plus précis possible (si nécessaire, quelques séances diagnostiques binoculaires.

L’analyse du tracé électro-oculographique vient en second, et en cas de "divergence" entre la clinique et l’electro-oculographie, c’est la clinique qui l’emporte. Mais de plus en plus, les renseignements apportés par l’électro-oculographie nous paraissent fiables et précieux, et actuellement nous essayons de faire un enregistrement chez tous les patients de plus de 6 ans; chez l’enfant plus jeune, nous nous contentons d’une épreuve optocinétique.

Nous allons étudier successivement trois points :

I - Étude des dyssynergies avec quantification

II - Étude du couple musculaire Droit interne - Droit externe par enregistrement des saccades (20° de part et d’autre de la position primaire)

III - Recherche du nystagmus, particulièrement du Nystagmus manifeste latent, très fréquemment associé au strabisme, Nous insisterons surtout sur les deux premiers points.

L’EXAMEN comprend pour un sujet strabique :

a - Poursuite pendulaire ou poursuite lisse sur 40°, les deux yeux ouverts, puis OD fixant, OG fixant.

b - Un examen des saccades : 20° à droite, 200 à gauche, avec arrêt en position primaire, OD fixant, OG fixant.

c - Une étude du Nystagmus optocinétique OD fixant, OG fixant.

La vitesse de déroulement du papier est de 3, 6 et l2mm/sec. Notre enregistreur a 6 pistes :

I - L’ÉTUDE DES DYSSYNERGIES

Définition : "on appelle dyssynergie, une différence d’amplitude du mouvement des yeux, à une distance ne faisant pas intervenir les mouvements conjugués de convergence.’’

Chez le sujet physiologique, les deux yeux effectuent un mouvement identique; il n’y a pas de dyssynergie. En cas de strabisme ou de paralysie oculomotrice, le mouvement est différent pour chaque œil, il y a dyssynergie.

Pour le physiologiste, l’électro-oculographie permet d1enregistrer le mouvement réel des yeux. Pour vérifier cela, nous avons donc mesuré l’amplitude du tracé de chaque œil, puis calculé les dyssynergies, et comparé le chiffre de dyssynergie à l’importance de la déviation strabique.

Ce travail a été présenté à LYON en mai 1985, à la Société Française de Strabologie, pour les ésotropies. Disons d’emblée qu’il y a un lien indiscutable entre l’angle objectif et le chiffre de la dyssynergie; dans les ésotropies, PLUS L’ANGLE OBJECTIF EST ELEVE, PLUS GRANDE EST LA DYSSYNERGIE.

Mais voyons d’abord les précautions à prendre pour calculer les dyssynergies

RÈGLES :

1 - Étalonner (chaque œil effectue un tracé de 25mm sur le papier, après ré ajustage du gain).

2 - Une fois l’enregistrement terminé, on mesure la valeur moyenne de l’amplitude du tracé de chaque œil, OD fixant et OG fixant, valeur parfois approximative, mais suffisante en clinique.

3 - Nous notons ces valeurs sur une fiche

1ère colonne verticale : OD fixant,

2ème colonne verticale : OG fixant,

3ème colonne verticale : le chiffre de la dyssynergie.

Là intervient un point capital, sur lequel les physiologistes ont beaucoup insisté :

LA DYSSYNERGIE NE DOIT PAS ÊTRE CALCULÉE EN COMPARANT LE MOUVEMENT DE L’ŒIL DROIT A CELUI DE L’ŒIL GAUCHE, MAIS ON DOIT MESURER LA DYSSYNERGIE DE CHAQUE ŒIL POUR UN MOUVEMENT DONNÉ.

Dyssynergie de l’œil droit et dyssynergie de l’œil gauche, en comparant le mouvement fait par le meme œil dans les deux situations différentes

QUAND IL EST FIXATEUR, QUAND IL EST DERRIÈRE L’ÉCRAN,

EXEMPLE :

Quand l’œil droit est fixateur, il va faire :

- en poursuite pendulaire, un mouvement de 40° d’amplitude, comme le spot lumineux,

- dans les saccades, un mouvement de 20° de part et d’autre du zéro.

Quand l’œil gauche est fixateur, l’œil droit qui est derrière l’écran fait un mouvement qui peut être :

Selon l’amplitude du mouvement de l’œil sous cache, on peut distinguer deux types de dyssynergies :

1 - Le mouvement effectué par l’œil sous cache est plus faible que le mouvement fait par l’œil fixateur. On parle de DYSSYNERGIE CONFORME, ou de mouvement réduit de l’œil sous cache, C’est la dyssynergie que l’on rencontre habituellement dans les ésotropies. Si l’écart entre les deux tracé est de 4mm (4mm » 6°), nous notons DC : 0,4

2 - Le mouvement effectué par l’œil sous cache est plus ample que celui fait par l’œil fixateur Nous parlons alors de DYSSYNERGIE INVERSE, ou hypermétrie de l’œil sous cache, Ce type de dyssynergie se rencontre dans les exotropies (certaines exotropies).

Donc : Dyssynergie conforme = ésotropie
           Dyssynergie inverse = exotropie

Dans les paralysies oculomotrices, on trouve les deux types de dyssynergies. QUÉRÉ a insisté sur l’écrasement constant du tracé de l’œil paralysé, WEISS sur l’hypermétrie de l’œil sain, Ces deux éléments coexistent dans les paralysies oculomotrices

- dyssynergie conforme sur l’œil paralysé

- dyssynergie inverse sur l’œil sain.

Lorsque l’œil paralysé fixe, il y a hvnermétrie de l’œil sain, bien connue en clinique (la déviation secondaire est plus importante que la déviation primaire ), Ainsi, la dyssynergie trouvée est liée à l’importance de l’angle objectif, mais celui-ci n’est pas seul en cause.

Un autre facteur intervient, car chez l’homme, les mouvements sont limités latéralement en adduction et en abduction. Ce facteur que l’on peut appeler "phénomène de butée mécanique" vient compliquer l’interprétation du tracé, car il est responsable d’une limitation du mouvement de l’œil sous cache, dans une direction : ceci se voit particulièrement bien dans l’étude des saccades de 20° de part et d’autre de la position primaire.

Dans les ÉSOTROPIES, c’est simple car le phénomène de butée mécanique entraîne une limitation du mouvement de l’œil non fixateur (donc une dyssynergie conforme ) qui s’ajoute à la dyssynergie conforme due à l’angle objectif. Du fait de l’ésotropie, l’œil non fixateur dévié en adduction a un mouvement réduit quand on sollicite son adduction; donc,

OD fixant : l’OG en ésotropie a forcément un mouvement réduit dans les saccades à droite

OG fixant : l’OD en ésotropie a un mouvement réduit dans les saccades à gauche et plus l’angle objectif est grand, plus grande est la dyssynergie conforme.

Ainsi, pour les ésotropies, c’est simple : on trouve une dyssynergie conforme qui dépend de l’importance de la déviation, La présence d’une dyssynergie inverse indique qu’il y a des phénomènes parétiques surajoutés :

- parésie primitive

- parésie secondaire, iatrogène après chirurgie.

Dans les EXOTROPIES, c’est apparemment plus compliqué. QUÉRÉ a signalé depuis longtemps que les exotropies présentaient peu de dyssynergies dissociés, "quelles sont relativement rares et d’intensité modérée" (Physiopathologie de l’équilibre oculomoteur). Nous avons effectivement trouvé ce fait. Mais si nous précisons le type de dyssynergie, nous dirons que :

- dans les exotropies modérées, on trouve une dyssynergie inverse, alternante le plus souvent

- mais plus l’angle est grand, plus discrète est la dyssynergie. Elle devient nulle et même se transforme en dyssynergie conforme dans les très grands angles.

Alors? Nous nous sommes demandés s’il y avait un problème de répartition de champ électrique différent entre +20° et - 20° : nous avons fait des étalonnages soigneux des mouvements, 5°, 10°, 15° de part et d’autre de la ligne médiane; le mouvement enregistré est bien le même que celui du signai. On devrait avoir une dyssynergie inverse proportionnelle à la déviation.

Si on fait appel aux phénomènes de butée mécanique, on peut comprendre ce qui se passe dans les exotropies Il y a limitation du mouvement, chaque fois que l’angle est grand. Du fait de l’exotropie, on devrait avoir une dyssynergie inverse, c’est à dire une hypermétrie de l’œil sous cache, mais à cause du grand angle, il y a limitation mécanique du mouvement de cet œil. Il en résulte un mouvement réduit ou nul de l’œil sous cache : c’est ce qu’on enregistre.

Les exotropies ont peu de dyssynergie : la dyssynergie inverse est plus importante dans les petites exotropies que dans les exotropies à grand angle. Ceci est particulièrement net dans les saccades,

En cas de PARALYSIE OCULO-MOTRICE, les phénomènes de butée mécanique peuvent intervenir également et compliquer l’interprétation du tracé, En effet, lorsque l’œil paralysé est fixateur, il y a hypermétrie de l’œil sain (déviation secondaire), qu’on voit bien à la poursuite lisse. Mais cette hypermétrie peut être masquée par un phénomène de butée mécanique, notamment dans les saccades, quand l’angle est important. Au lieu d’avoir une dyssynergie inverse de l’œil sain maximum dans le champ d’action du muscle paralysé, on a alors un mouvement nul, ou même une dyssynergie conforme.

Finalement, quand on analyse le mouvement de chaque œil dans la poursuite lisse et dans les saccades, on doit tenir compte de 3 facteurs : le type de déviation et l’importance de l’angle objectif qui conditionnent la position de l’œil non fixateur et le type de dyssynergie, les phénomènes de "butée mécanique", surtout nets dans les saccades quand on fait faire au sujet un mouvement dans le sens de la déviation

mouvement d’adduction dans les ésotropies

mouvement d’abduction dans les exotropies.

Ces phénomènes de butée mécanique interviennent moins lors de la poursuite lisse,

les phénomènes parétiques qui entraînent :

* une limitation du mouvement de l’œil parésie

* une hypermétrie de l’œil sain,

Le mouvement enregistré est la résultante de ces trois facteurs; de plus, l’angle objectif est susceptible de varier au cours de l’enregistrement. C’est pourquoi, on a demandé que dans l’appareil de l’INSERM, on puisse avoir tout au long de l’enregistrement, à la fois la déviation objective et le chiffre de la dyssynergie (celle-ci devant peut-être s’exprimé en % du déplacement de l’œil, ou directement en degré).

Si on veut analyser correctement le mouvement de chaque œil, il faut essayer de faire la part de chacun de ces trois facteurs,

II - ÉTUDE DU COUPLE MUSCULAIRE DROIT INTERNE - DROIT EXTERNE

Si on pense que le mouvement enregistré correspond bien au mouvement réel de l’œil, on va pouvoir avec l’étude des saccades 20° à droite et à gauche de la position primaire, enregistrer un examen sous écran, et ainsi tester l’activité des muscles horizontaux droit externe et droit interne,

C’est ce qu’on fait en clinique dans l’examen sous écran en occlusion alternée d’emblée : dans le regard à droite par exemple, si un œil effectue un mouvement moindre, c’est que le muscle qui commande ce mouvement est déficient. Dans le regard à droite, le droit externe droit commande le mouvement de l’œil droit, le droit interne gauche commande le mouvement de l’œil gauche.

Sur le tracé, nous allons étudier la manière dont la saccade est réalisée, lorsque l’œil est fixateur :

- OD fixant :

saccade à droite sous la dépendance du droit externe droit

saccade à gauche sous la dépendance du droit interne droit

- OG fixant :

saccade à droite sous la dépendance du droit interne gauche

saccade à gauche sous la dépendance du droit externe gauche.

Évidemment, cette étude suppose une commande centrale de la saccade correcte, donc un état neurologique normal.

Pour étudier correctement les saccades, il faut enregistrer en vitesse 15 mm/sec,; on verra mieux les altérations suivantes :

- saccades hypométriques, lorsque le mouvement est déficient

- retour en position primaire anormal (saccades hypométriques ou simple diminution de la vitesse), traduisant un spasme ou une contracture d’un muscle, le plus souvent sur les droits internes

- on peut aussi trouver des saccades hypermétriques :

sur l’œil fixateur

sur l’œil sous cache : simple hypermétrie quand le mouvement de l’œil fixateur est limité,

 Les SYNDRÔMES DE RÉTRACTION, STILLING-DUANE surtout, montrent des tracés très intéressants, où s’associent :

- une dyssynergie de type parétique :

Dyssynergie conforme œil atteint, dyssynergie inverse œil sain avec limitation de l’abduction et de l’adduction également.

- une hvperaction du droit interne de l’œil sain,

Ainsi, l’électrooculographie nous apporte, avant l’étape chirurgicale, des renseignements sur la dynamique des muscles horizontaux. L’étude des saccades est peut être un moyen d’apprécier le degré d’élasticité des muscles, donc de se faire une idée des facteurs visco-élastiques avant intervention.

Actuellement, nous essayons de voir s’il y a un rapport entre les altérations des saccades et le test d’élongation musculaire : il est trop tôt pour donner les résultats.

III - ÉTUDE DU NYSTAGMUS

Je dirai seulement que nous suivons dans le service depuis de nombreuses années des sujets nystagmiques : rééducations de différents types :

- amélioration de la vision binoculaire

- traitement par la Post-Image, en vue d’améliorer le blocage de certains nystagmus

- traitement prismatique puis chirurgical.

L’étude électro-oculographique n’est arrivée qu’après, mais a été passionnante, car elle nous a aidé à connaître très rapidement le type de nystagmus, ses possibilités de traitement; nous avons compris certains échecs thérapeutiques (par exemple des traitements binoculaires dans les nystagmus manifeste latents : on n ~arrive jamais à guérir le sujet dans l’espace).

Cette étude a été très facilitée par le travail d’Annette SPIELMANN dans le rapport de la Société d’Ophtalmologie, et a pleinement confirmé l’importance de la distinction qu’elle fait entre Nystagmus Congénital Essentiel et Nystagmus Manifeste Latent.

Nous éliminons aujourd’hui complètement les nystagmus congénitaux essentiels, qui sont avant tout des nystagmus, et secondairement des strabismes, et nous dirons quelques mots des nystagmus manifestes latents, qui sont avant tout des strabismes, le plus souvent convergents, et secondairement des nystagmus (bien que dans certains cas, le nystagmus soit au premier plan).

Les strabismes précoces, avant 8 mois, présentent souvent des signes de nystagmus manifeste latent, avec sur l’enregistrement électro-oculographique comme en clinique, certains nystagmus très manifestes et d’autres très latents.

Je rappelle les caractéristiques du nystagmus de type manifeste latent : nystagmus à ressort, discordant, disparaît en binoculaire, diminue sur l’œil en adduction (incongruence).

Dans tous les nystagmus manifeste latents, il y a altération de la réaction optocinétique en monoculaire on obtient une réponse asymétrique selon le sens de rotation du tambour :

- réponse normale pour la sollicitation temporo - nasale

- réponse perturbée pour la sollicitation naso - temporale.

Cette réponse anormale pour la sollicitation naso - temporale peut être diminuée, abolie ou inversée,

Réponse asymétrique bidirectionnelle uni ou bilatérale.

On obtient ce type de réponse dans les strabismes précoces, survenus avant 8 mois, aussi bien dans les ésotropies que dans les exotropies, et même dans certains strabismes congénitaux verticaux constants (type paralysie des 2 élévateurs d’un œil),

Par contre, les strabismes congénitaux qui ont une position d’orthophorie (paralysie congénitale du VI, syndrome de rétraction) n’ont pas ce type d’altération du nystagmus optocinétique, ni d’ailleurs de nystagmus latent,

En 1979, ATKINSON a montré que chez l’enfant, pendant les 3 premiers mois de la vie, la réaction optocinétique est asymétrique (on n’a une réponse optocinétique que pour une sollicitation temporo-nasale) elle devient symétrique à partir du 4ème mois quand la vision binoculaire s’installe.

En 1983, Joyce MEIN, en collaboration avec KOMMERELL, publie une étude très intéressante sur la réaction optocinétique asymétrique chez l’enfant; elle précise que :

- les deux yeux ouverts, la réponse optocinétique est normale,

- en monoculaire, les sujets qui ont une ésotropie ou une exotropie, avec DVD et nystagmus latent, ont une réponse asymétrique entre la sollicitation temporo-nasale et naso-temporale.

- chez deux sujets qui ont un strabisme, une DVD, mais pas de nystagmus, elle trouve la même réponse asymétrique.

- elle signale qu’un patient qui a un syndrome de DUANE avec ésotropie a une réponse optocinétique normale,

- enfin, que l’état de la vision binoculaire ne semble pas intervenir, une réponse normale ayant été obtenue chez des patients ayant soit une correspondance rétinienne normale, soit une correspondance rétinienne anormale,

Depuis 1 an et demi, nous étudions systématiquement la réponse optocinétique des enfants de moins de 4 ans, et nous trouvons une réponse altérée pour la sollicitation naso-temporale chaque fois qu’il existe un nystagmus de type manifeste latent, mais également dans les cas où le nystagmus est absent en clinique, mais où le strabisme est apparu avant 6 à 8 mois,

Il semble que la présence d’un nystagmus latent ne soit pas seule en cause pour obtenir une réponse optocinétique asymétrique pour une sollicitation temporo-nasale ou naso-temporale, mais que la précocité de la déviation soit également un élément déterminant si le strabisme existe avant la période où normalement apparaît la réponse optocinétique à la sollicitation naso-temporale (vers 4 à 5 mois, quand la vision binoculaire s’installe), la réponse optocinétique reste asymétrique,

Ce qui pose le problème de la signification du nystagmus latent et du lien qui existe entre nystagmus manifeste latent et perturbation de la réponse optocinétique.

Je terminerai en disant que l’étude de la réaction optocinétique chez l’enfant me parait extrêmement intéressante : nous la faisons systématiquement; elle est facile à faire et peut nous permettre de mieux connaître l’âqe de début du strabisme et les différentes formes cliniques des strabismes de l’enfant,

Cette réaction optocinétique ne nous renseigne pas sur l’état sensoriel (CRN ou CRAn), mais peut être considérée comme le témoin d’une expérience visuelle binoculaire au moment de la période critique (4 mois - 9 mois), avec maturation des voies visuelles nécessaire au développement d’une vision binoculaire normale. Si cette maturation ne se fait pas au cours de la 1ère année, une guérison totale fonctionnelle du strabisme est évidemment illusoire.

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)