LE TEST BIPRISMATIQUE
Un nouveau test en strabologie

G.P. GRACIS, L. CHIABRANDO & P. ROCCI (Turin)

INTRODUCTION
Le prisme en strabologie a de nombreuses applications : dans le diagnostic, dans la thérapie, dans la mesure de l’angle, dans la prophylasie, dans le traitement pré et post-opératoire, dans le pronostic des résultats chirurgicaux.

La plupart des tests proposés en diagnostic, de celui de Irvine (3) jusqu’au test récent de Paliaga (5), sont basés sur l’étude des vergences fusionnelles prismatiques, selon des modalités différentes.

Le but de cette recherche consiste à présenter une nouvelle application en diagnostic d’un prisme particulier (bi-prisme), conçu pour utiliser l’induction optomotrice de la rétine pour provoquer une réponse motrice (version prismatique horizontale) (1).

Le stimulus sensoriel, constitué par une mire de fixation qui apparemment bouge dans l’espace par l’interposition d’un bi-prisme, représente le point de départ d’un arc réflexe qui, très schématiquement, par les voies sensorielles afférentes atteint le cortex visuel, les territoires oculogyres et ensuite les noyaux oculomoteurs du IIIème et IVème nerf crânien (interconnectés entre eux au moyen de neurones internucléaires) d’où partent les voies efférentes constituées par les neurones moteurs responsables des mouvements conjugués de version horizontale (Figure1).

Figure 1 : Représentation schématique des connections anatomiques des mouvements horizontaux de version.

Chez les sujets normaux et en état de veille, la démonstration clinique de l’esistence de ce réflexe de version prismatique peut être obtenue par le blocage mécanique d’un œil. La réponse motrice de type saccadique est visible dans ce cas seulement dans l’œil non bloqué. Cela arrive car l’œil bloqué garde son pouvoir d’induction optomotrice qui fait amorcer le réflexe de version (bilatérale et saccadique), mais il ne peut pas donner, à cause du blocage même, sa réponse motrice qui est présente au contraire dans l’œil controlatéral libre de bouger (Figure 2)

Figure 2

En clinique, une situation pareille peut être relevée, par exemple, dans les paralysies du III, dans le syndrome de Duane ou dans les traumatismes de l’orbite.

Chez les sujets orthophoriques, la mise en place antérieure d’un prisme provoque une situation conflictuelle, entre l’œil qui est en train de fixer un objet immobile et l’œil controlatéral qui fixe le même objet en mouvement apparent dans l’espace (mouvement provoqué par le prisme même).

L’œil qui fixe l’objet immobile résiste toutefois au mouvement de version prismatique induite par l’œil controlatéral, placé derrière le bi-prisme, qui fixe le même objet en mouvement; cette résistance sera faible si l’œil est le dominé et sera au contraire remarquablement plus forte si l’œil est le dominant.

Le résultat clinique sera une asymétrie de la version saccadique, au sens que si l’œil derrière le prisme est le dominant, la version induite dans l’œil controlatéral présentera une vitesse plus grande et une latence plus petite; au contraire, s’il s’agit de l’œil dominé, la version présentera une vitesse moindre et une latence plus grande.

Cette résistance peut être facilement annulée par l’interruption de la vision binoculaire avec un écran translucide de Spielmann, placé devant l’œil libre (dans ce cas l’œil dominant) et par la répétition du test bi-prismatique : Dans cette nouvelle situation le mouvement de version deviendra plus fort et présentera une vitesse nettement augmentée avec une latence plus petite dans les deux yeux.

Une situation différente existe en neurologie pour l’étude des saccades, évoqués indirectement par des stimulations visuelles (qui ont la tache de "fovéation" de l’objet intéressé) : En effet dans ce cas ou bien on utilise la même stimulation qui frappe bilatéralement les points correspondants des deux rétines respectives, raison pour laquelle "l'input" sensoriel est alors bioculaire, ou bien on occlut un œil et on interrompt la vision binoculaire avec l’élimination de la résistance de l’œil controlatéral. Au contraire, en ophtalmologie avec la mise en place antérieure d’un prisme devant un seul œil, la stimulation à la fovéation est monoculaire, mais la réponse motrice est normalement bilatérale (mouvement saccadique de version) à condition qu’on utilise des prismes singuliers à base extérieure ou des prismes à base intérieure avec un pouvoir faible, mais placés devant l’œil dominant.

Chez les sujets orthophoriques et sans anisométropies significatives, l’objet du mouvement apparent vu seulement par un œil est une stimulation suffisamment forte pour amorcer un mouvement saccadique de version (bilatérale) en vainquant la résistance de l’œil controlatéral à la perte de "fovéation". Seulement dans le temps qui suit et après la réalisation de la version, un mouvement de vergence fusionnelle (= mouvement de "refusion" du test des 4 DP d’Irvine) arrivera à la charge de l’œil controlatéral.

Il s'ensuit que le mouvement de version, dont le mise en évidence représente le but du test bi-prismatique, se produira seulement si la stimulation à la fovéation de l’œil placé derrière le prisme sera en mesure de vaincre la résistance à sa perte dans l’œil controlatéral. Dans le cas contraire, le mouvement de version viendra à manquer.

APPAREILLAGE
Le BI-PRISME est un instrument formé par deux prismes carrés (avec coté de 3,5 cm.), placés l’un au-dessus de l’autre, avec les apex orientés à l’opposé.

Une série de 5 bi-prismes avec des pouvoirs différents a été réalisée : 4, 6, 8, 12, 16 DP. (Figure 3)

Figure 3

Dans cette recherche seront présentés seulement les résultats obtenus avec le biprisme de 6 DP.

MÉTHODE
Le test biprismatique est réalisé de la façon suivante : On fait observer au patient la mire de fixation choisie (Cube de fixation de Lang) à la distance de 30-35 cm, en plaçant avant l’œil, que l’on veut examiner auparavant, un des prismes du biprisme (d’habitude, le prisme à base temporale); ce dernier devra être déplacé dans deux directions (Figure 4) :

MOUVEMENT I: Mouvement rapide du bi-prisme, répété, dans le sens horizontal.

MOUVEMENI II: Mouvement rapide du bi-prisme, répété, dans le sens vertical.

On doit rechercher dans le Mouvement I l’apparition d’une réponse motrice de version prismatique directe (1 : Version prismatique directe = Mouvement saccadique de l’œil placé derrière le prisme.) sur l’œil placé derrière le prisme à hase temporale. Normalement cette réponse est rapide, de type saccadique, mais dans les situations pathologiques celle-ci peut manquer et être remplacée par une réponse motrice lente, de vergence, facilement à distinguer (2 : Vitesse des versions pour un mouvement de 10° d’amplitude = 300⁰ 400°/s. Vitesse des vergences = 10°/s.).

Dans le Mouvement II, par contre, on doit rechercher la réponse motrice de version prismatique indirecte (3 : Version prismatique indirecte = Mouvement saccadique de l’œil controlatéral) de type saccadique dans l’œil controlatéral, et se désintéresser de l’œil placé derrière le prisme. Cette réponse motrice sera dans la direction de l’apex du prisme, placé devant le premier œil et donc, d’une manière cohérente avec le déplacement vertical du prisme, la direction sera d’abord vers la gauche et ensuite vers la droite (ou vice-versa).

La présence de cette réponse motrice est l’expression de l’intégrité de l’arc réfléchi de version; une interruption, à n’importe quel niveau, établira son absence.

RÉPONSE A (Normale). (Figure 4)

Mouvement I : réponse motrice présente (de l’œil derrière le prisme)
Mouvement Il: réponse motrice présente (de l’œil controlatéral).

Figure 4

RÉPONSE B (Pathologique) (Figure 5).

Mouvement I: réponse motrice absente.

Mouvement II: réponse motrice absente.

Dans cette situation, il peut être utile, pour des patients très jeunes, ajouter une variante avec la mise en place d’un écran translucide (Spielmann 1986), devant l’œil libre. L’usage de l’écran de Spielmann, par l’interruption de la vision binoculaire,, peut donner lieu à deux variantes. (Figure 6).

Figure 5

VARIANTE B 1 : Dans les Mouvements I et II, la réponse classique motrice de version réapparaît : cela signifie évidemment que l’œil en examen perçoit la mire seulement en vision monoculaire et pas en vision binoculaire.

VARIANTE B 2 : Dans les Mouvements I et II, les yeux ne bougent pas et en conséquence lx réponse motrice continue à être complètement abolie : Cela signifie que l’œil derrière le prisme ne perçoit pas la mire de fixation, même an vision monoculaire (ceci peut être provoqué par une très amblyopie profonde sans fixation ou par une lésion organique, avec ou sans strabisme).

Figure 6

RÉPONSE C: (Pathologique). (Figure 7)

Mouvement I : réponse motrice présente.

Mouvement II: réponse motrice absente.

Figure 7

Il y a trois variantes possibles: C 1, C 2, C 3 (Figure 8). Pour les différencier, il faut observer aussi, dans ce cas seulement, pendant la mouvement vertical du bi-prisme (= Mouvement II), la réponse motrice de l’œil placé derrière le prisme. (Figure 8).

Figure 8

VARIANTE C 1 : Pendant le Mouvement II, l’œil placé derrière la biprisme tourne complètement vers la sommet du prisme soit en adduction soit an abduction. La réponse motrice est lente, caractéristique des mouvements de vergence, facile à distinguer des mouvements saccadiques des versions.

L’œil controlatéral ne présente pas, comme on l’a déjà dit, de mouvements.

VARIANTE C 2 : Pendant la Mouvement II, l’œil placé derrière la bi-prisme tourne lentement, seulement an adduction et pas en abduction. La réponse motrice est donc incomplète, lente, caractéristique des mouvements de vergence.

L’œil controlatéral ne bouge pas.

VARIANTE C 3 : Si on immobilise l’œil controlatéral par une pince de fixation, chez un sujet normal, la réponse motrice de l’œil sous le bi-prisme sera représentée par un mouvement complet d’adduction et d'abduction: ce mouvement sera rapide, de typa saccadique.

La différence entre C 1 et C 3 est due seulement à la vitesse du mouvement : Dans la premier cas la vitesse est celle des vergences, typiquement lente, dans le deuxième cas est celle des versions, typiquement rapide.

RÉPONSE D (Pathologique). (Figure 9)

Mouvement I : réponse motrice absente.

Mouvement II: réponse motrice présente.

Figure 9

On obtient ce type de réponse dans le cas d’un blocage mécanique de l’œil sous examen. On peut la réaliser au moyen d’une pince de fixation qui empêche les mouvements de l’œil sous la prisme (il y a plusieurs cas cliniques dans lesquels il est possible obtenir ce type de réponse : ophtalmoplégie acquise, traumatismes orbitaires, etc. etc.).

RÉSULTATS
373 patients au total, ont été soumis au test Bi-Prismatique selon la subdivision suivante :

166 normaux, 50 Micro ET primaires < 4°, 30 Micro ET secondaires, 50 ET > 5°, 40 Amblyopies anisométropiques, 27 Ex-amblyopies anisométropiques, 10 cas de blocage mécanique expérimental. (Figure 10).

Figure 10

1) Sujets normaux

Ont été soumis au Test Bi—Prismatique 166 sujets normaux, 87 hommes et 79 femmes, d’âge compris antre 2 et 47 ans (âge moyen 13,7 ans ± 14,4 ans) avec vision corrigée de 1’OD et l'OG > 0,95 (moyenne OD = 0,98 ± 0,05; moyenne OG = 0,98 ± 0,04); différence moyenne de vision entre les deux yeux < 0,1.

Les patients présentaient le réfraction suivante :

myopie < 2 D; hypermétropie < 2,5 D; astigmatisme < 1 D. Examen de la motilité oculaire: normale. C.T. monolatéral p.l. et p.v. : orthotropie. C.T. alterné p.l. et p.v. : orthotropie ou hétérophorie < 6 DP. Lang Stéréotest (Lang 1982) : réponse normale (4).

On a obtenu les résultats suivants :

Réponse A : 158 cas (95,19%); Réponse B : 0 cas (0%); Réponse C : 8 cas (4,8%); Réponse D: 0 cas (0%).

2) MICRO ET Primaires

Ont été examinés 50 MICRO ET Primaires (40% avait été déjà soumis précédemment à plusieurs traitements pour l’amblyopie), 27 hommes 23 femmes dont l’angle de strabisme avec correction totale de l’amétropie éventuelle était < 4° de près; l’âge était compris entre 4 et 56 ans (âge moyen 12,7 ans ± 11,2 ans). La vision de l’œil strabique était compris entre 0,03 et 1,0 (dans 8 cas l’alternance était possible après le traitement pléoptique). Vision moyen: 0,61 ± 0,3.

On a obtenu les résultats suivants :

Réponse A : 2 cas (4%); Réponse B : 7 cas (14%); Réponse C : 41 cas (82%); Réponse D: 0 cas (0%).

Le B.P.T. est doué, si on considère la somme des réponses pathologiques B + C, d’une sensibilité de 0,96 et d’une specificité de 0,95.

3) ET Primaires et Secondaires

La série des cas comprend 50 cas avec ET > 5°, primaires et secondaires (37 primaires, 13 secondaires), 26 femmes et 24 hommes, d’âge compris entre 8 mois et 53 ans (âge moyen 12 ans ± 13 ans). Vision de l’œil strabique, compris entre 0,05 et 1,0 (vision moyenne 0,59 ± 0,28); 11 cas présentaient une alternance après le traitement pléoptique et/ou chirurgical.

On a obtenu les résultats suivants :

Réponse A : 0 cas (0%); Réponse B : 50 cas (100%); Réponse C: 0 cas (0%); Réponse D: 0 cas (0%).

Pas de différence entre ET primaires et secondaires.

4) MICRO ET Secondaires

Ont été examinés 30 MICRO ET < 4° secondaires (5 alternants) à ET > 8° apparues avant 24 mois, 16 hommes et 14 femmes, d’âge compris entre 4 et 40 ans (âge moyen 10,2 ans ± 8,8 ans). Vision de l’œil strabique compris entre 0,1 et 1,0 (vision moyenne 0,65 ± 0,3).

On a obtenu les résultats suivants :

Réponse A : 0 cas (0%); Réponse B : 30 cas (100%); Réponse C : 0 cas (0%); Réponse D : 0 cas (0%).

5) Amblyopie Anisométropiques

40 amblyopies anisométropiquas ont été examinées, 19 femmes et 21 hommes, d’âge compris entre 4 et 75 ans (âge moyen 25,8 ans ± 18 ans). Vision de l’œil amblyope comprise entre 0,1 et 0,75 (vision moyenne 0,41 ± 0,21). Différence entra les deux yeux, comprise entre 0,2 et 0,9 (différence moyenne 0,53 ± 0,22).

L’anisométropie était comprise entre 2,5 D et 8 D (anisométropie moyenne 3,8 D + 2,6 D).

On a obtenu les résultats suivants :

Réponse A : 0 cas (0%); Réponse B : 3 cas (7,5%); Réponse C : 37 cas (92,5%); Réponse D : 0 cas (0%).

5) Ex-Amblyopies Anisométropiques

27 patients ont été examinés, 14 femmes et 13 hommes, d’âge compris antre 4 et 37 ans (âge moyen 12,9 ans ± 5,9 ans), soumis avec des bons résultats à des traitements pléoptiques pour amblyopie anisométropique. L’anisométropie était comprise antre 2,5 D et 6 D (anisométropie moyenne 3,3 D .± 1,3 D). À la suite du traitement pléoptique (occlusion, filtres Ryser, G.P.G.- 360 (Gracis 1985) ) ces patients présentaient au moment du test, une acuité visuelle entre 0,8 et 1,0 (acuité visuelle moyenne 0,92 ± 0,06; leur différence de vision, entre l’œil ex-amblyope entièrement corrigé et l’œil controlatéral, était comprise entre 0,2 et 0,0 (différence moyenne: 0,05 + 0,06).

On a obtenu les résultats suivants:

Réponse A : 4 cas (14,8%); Réponse B : 0 cas (0%); Réponse C : 23 cas (85,1%); Réponse D : 0 cas (0%).

7) Blocage mécanique

Ce groupe est constitué par 10 patients adultes, 6 hommes et 4 femmes, soumis à un blocage mécanique des mouvements oculaires au moyen d’une pince de fixation, placée dans le limbe de l’œil droit après une anesthésie locale à la Novesine à 2%.

Les patients étaient orthophoriques ou avec une hétérophorie < 4 DP. Âge compris entre 35 et 70 ans (âge moyen 54,3 ans ± 13 ans). Vision corrigée de l’œil bloqué, comprise antre 0,6 et 1,0 (vision moyenne 0,84 ± 0,15). Vision corrigée de l’œil controlatéral comprise antre 0,1 et 0,55 (vision moyenne 0,32 ± 0,16).

On a obtenu las résultats suivants:

Réponse A : 0 cas (0%); Réponse B: 0 cas (0%); Réponse C : 0 cas (0%); Réponse D : 10 cas (100%).

CONCLUSIONS
La Test Bi-Prismatique est un test objectif, avec lequel il est possible d’aborder l’étude, en très bas âge (inférieur à 12 mois), du réflexe de version prismatique induite.
Ce test différencie sans équivoque les Micro ET des ET; il confirme que les Micro ET, secondaires à ET, présentent une réponse motrice identique à celle qui est obtenue dans les ET; il prouve que les amblyopies anisométropiques présentent, dans 98% des cas, des perversions motrices et que, enfin, ces perversions sont présentes aussi dans 85,1% des ex-amblyopies anisométropiques, quand l’acuité visuelle (après un traitement pléoptique) atteint des valeurs normales ou presque normales (c’est-à-dira quand le déficit sensoriel semble apparemment guéri ou presque guéri). En outre le test est potentiellement en mesure de différencier le strabisme des paralysies et du blocage mécanique des mouvements et de mettre en évidence les altérations motrices silencieuses sans strabisme, liées à des lésions du Système Nerveux Central.

En ce qui concerne son utilisation possible dans le diagnostic précoce des Micro ET, les résultats du test, comparés aux résultats obtenus du groupe de sujets normaux, démontrent que le test bi-prismatique, dans nos mains, est doué d’une élevé sensibilité et spécificité, qui le révèlent apte pour ce but et aussi, en considération de la simplicité de son exécution et de la possibilité de l’exécuter an très bas âge.

BIBLIOGRAPHIE
1) G.P. GRACIS : "Le test bi-prismatique ". J. Fr. Orth. 1988 (sous presse)
2) G.P. GRACIS : "Test biprismatico ". Atti IV Congr. Soc. di Oftalmologia Pediatrica.  Firenze 1987 (sous presse)
3) S.R. IRVINE : "A simple tes for binocular fixation : Clinical application useful in appraisal of ocular dominance, amblyopia ex anopsia, minimal strabismus and mlingering ". Am. J. Ophthalmol. 27: 740, 1944.
4) J. LANG : "New stereotest". Strabismus. C.E.S.S.D. Proceeding of the International Symposium on Strabismus. Florence, 177-183, 1982.
5) G.P. PALIAGA, C. PALADINI : "Le test du prisme de huit dioptries base nasale dans le diagnostic des microésotropies ". J. Fr. Orthoptique, 19, 121-126, 1987.
6) A. SPIELMANN: "Ecran translucide et DVD". J. Fr. Orthoptique 18, 215-221, 1986.

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)