CATASTROPHES IATROGÈNES

Elisabeth MULLER-FEUGA & Jean-Bernard WEISS (Paris)

LEV... M... Obs. 008

Patiente, âgée de 17 ans, adressée dans notre service pour bilan et avis chirurgical.

ANTÉCÉDENTS
La patiente a été traitée pour un strabisme convergent apparu à l’age de 17 mois. Le traitement a consisté en des instillations d’atropine avec une prescription de +3,00 sur les deux yeux.

Elle a été revue en 1977 à l’age de 6 ans :

V.O.D.G. : 10/10 et P2

Stéréoscopie maximale au test de Wirt : HF ABC N° 9

Une exophorie était notée : X10 X’l0, ainsi qu’un syndrome V et deux "upshoots".

L’examen coordimétrique correspondait à l’état moteur (Figure 1)

Figure 1 : Examen coordimétrique pratiqué en 1977.

Une rééducation orthoptique classique au synoptophore a été pratiquée régulièrement et des secteurs "anti-upshoot" (?) ont été posés en temporal supérieur sur les deux verres.

En 1980, comme le syndrome V se décompensait et qu’une diplopie permanente apparaissait, l’enfant est opérée, avec semble-t-il un double recul des droits internes de 7mm et une antéroposition du POG (?).

EXAMEN DU 18/11/87
VOD = VOG=10/10 P2

Ecran XX’T 16 HGt’ 5. Un examen coordimétrique est pratiqué (Figure 2).

Figure 2 : Examen coordimétrique pratiqué en 1987.

La diplopie est permanente. Il existe un torticolis avec tête penchée sur l’épaule droite. L’enregistrement de la manœuvre de Bielschowsky montre une hyperaction du Petit Oblique Droit (Figure 3)

Figure 3 : Enregistrement de la manœuvre de Bielschowsky

Vision stéréoscopique : HF ABC N° 8 dans la position de torticolis.

COMMENTAIRES
1) Il semble s’agir d’un strabisme convergent passé spontanément en divergence et qu’une opération n’a pas suffi à améliorer.

2) En fait, on peut discuter l’existence du strabisme convergent. Il est peu probable qu’un strabisme convergent véritable régresse entre 17 mois et 6 ans pour aboutir à une exophorie avec une excellente stéréoscopie. Il s’agissait probablement d’un épicanthus associé ou non à des spasmes de convergence transitoires.

3) L’atropinisation prolongée et la correction totale ont probablement modifié la synergie accommodation-convergence de l’enfant pour aboutir à une exophorie à laquelle un syndrome V constitutionnel s’est surajouté.

4) La pose de secteurs temporaux supérieurs, en empêchant la fusion justement là où elle est la plus fragile, a certainement favorisé la décompensation du V.

5) Des séances multiples de rééducation au synoptophore ont par la suite provoqué une diplopie permanente.

6) L’opération, asymétrique semble-t-il, a définitivement compromis l’état moteur.

7) Au total, 4 erreurs semblent avoir été commises :

• le faux diagnostic d’un strabisme convergent, qui a conduit au blocage de l’accommodation par atropinisation prolongée et correction totale de l’hypermétropie.
• la pose de secteurs chez ce sujet phorique qui a déclenché la décompensation d’un syndrome V banal.
• la rééducation extensive qui a abouti à une diplopie, voire à une "horror fusionis".
• l’opération asymétrique, portant sur un seul petit oblique qui a bouleversé l’équilibre oculomoteur déjà précaire.

CONCLUSION
Cette observation met en lumière plusieurs erreurs tant diagnostiques que thérapeutiques.

• La première erreur, diagnostique, a été de prendre pour un strabisme convergent permanent ce qui n’était probablement qu’un épicanthus associé à des spasmes de convergence. Tout aurait pu rentrer dans l’ordre si le traitement institué n’avait pas été prolongé.
• La deuxième erreur, faite en 1977, a été de poser des secteurs temporaux sur un enfant présentant une exophorie associée à un syndrome V. Les secteurs ont provoqué la décompensation du syndrome V.
• La troisième erreur a été de faire pratiquer une rééducation avec le synoptophore. Tout aurait pu rentrer dans l’ordre si la correction totale de l’hypermétropie avait été supprimée. Cette rééducation instrumentale a provoqué la diplopie.
• Et enfin, la dernière erreur a été de pratiquer une intervention, asymétrique de surcroît.

retour au sommaire du Varia II

(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)