BERRONDO SANS BERRONDO
Réunion du 20 novembre 1987

Jean-Bernard WEISS
(Paris)

INTRODUCTION
L'oeuvre écrite de Berrondo débute en avril 1967, et se poursuit régulièrement pendant vingt ans sous forme de plusieurs dizaines de communications dans diverses sociétés d'ophtalmologie. Ce n'est qu'en 1987 qu'elle est synthétisée dans son livre "Psycho-motricité strabologique". Parallèlement, Berrondo a donné un enseignement oral et surtout clinique, initiant à ses méthodes orthoptistes et ophtalmologistes.
Compte tenu de l'extension, en France, de la méthode de traitement par les "secteurs", il nous a paru intéressant de lui consacrer une étude critique. Cette étude sera centrée sur les écrits de Berrondo, et nous ne ferons intervenir que rarement notre propre expérience clinique des "secteurs". Au cours de cette étude et de la lecture attentive de ces textes, nous sommes passés par des phases d'admiration, de critique et de rejet total. L'ensemble nous a paru très disparate, avec un mélange d'affirmations évidentes, de contre-vérités et de formulations aiguës. Ces textes ne peuvent laisser le lecteur indifférent, mais ils doivent être abordés avec un esprit critique certain, sous peine de tomber dans l'irrationnel ou le mysticisme.
Ces écrits ne peuvent être isolés de leur contexte historique. Aussi commencerons nous par faire un bref état des lieux relatif à la Strabologie française dans les années 1960.

HISTORIQUE
Si l'on fait abstraction de certains auteurs anciens, d'Ambroise Paré (1510-1590), Buffon (1707-1788), les bases de la Strabologie sont établies au XIXéme siècle. Les travaux des physiologistes de langue allemande sont considérables. En France, trois auteurs dominent la fin du XIXéme siècle.
Giraud-Teulon, ophtalmologiste et ancien élève à l'Ecole Polytechnique, écrit deux livres sur la vision binoculaire. Parinaud, neurologue de formation, fait paraître un livre de physiologie et un ouvrage consacré au strabisme. Javal, ingénieur des Mines, après avoir traduit l'optique physiologique de Helmholtz, publie de nombreux articles sur la physiologie de la vision binoculaire et le strabisme; à la fin de sa vie, il condense son expérience de la rééducation de la vision binoculaire dans un ouvrage consacré au strabisme.
Les ouvrages de ces différents auteurs sont écrits dans une langue claire, même si parfois un certain ton dé polémique s'y fait jour. Les travaux de leurs collègues de langue allemande ou anglaise sont abondamment cités. Il est remarquable que deux de ces trois auteurs aient reçu une formation scientifique poussée. Tous trois sont des physiologistes, et si Parinaud a une démarche très chirurgicale, on doit reconnaître à Javal la création de l'orthoptie.
Au tout début du XXéme siècle, les bases scientifiques de la strabologie sont donc établies. En Allemagne et dans les pays anglophones, l'enseignement des auteurs du XIXéme se perpétue, tandis qu'en France ces écrits tombent peu à peu dans l'oubli. Seule persiste une tradition chirurgicale transmise oralement. Citons quand même la démarche de Rémy, l’apôtre du diploscope.
Le renouveau de la Strabologie se produit en France juste après la fin de la seconde guerre mondiale, sous l'impulsion de deux chefs d'école. Hartman, revenant des Etats Unis, va créer la première école d'orthoptie à Paris et former plusieurs générations d'orthoptistes remarquables, dont G. Prigent. Hugonnier rapporte d'Angleterre l'orthoptie moderne, centrée sur le synoptophore; il se spécialise dans la strabologie, y consacre l'essentiel de sa vie professionnelle, crée l'Ecole Lyonnaise et écrit son livre qui sera, en France pendant plus de 30 ans, le livre de référence strabologique.
En 1967, lors de la présentation et la mise en pièces du rapport Parfonry-Polliot, sonne le glas d'une tradition strabologique directement héritée des auteurs du XIXéme siècle. On entre alors dans le règne du synoptophore et de la chirurgie millimétrée.
A cette époque, Thomas, fasciné par Cüppers, introduit en France l'oeuvre de ce dernier et en devient exégète officiel.

ÉTAT DE LA STRABOLOGIE DANS LES ANNÉES 60
Selon les théories orthodoxes, officiellement enseignées aux élèves orthoptistes et aux étudiants du C.E.S. d'ophtalmologie, le traitement de la fixation excentrique devait être effectué par euthyscopie ou avec le pléioptophore, et le traitement sensoriel du strabisme avec le synoptophore. Les traitements comportaient plusieurs dizaines de séances, voire, dans certains cas, plusieurs centaines (ce nombre peut paraître aberrant, mais à l'époque il était parfois atteint). La chirurgie était proposée entre 4 et 7 ans. Elle ne portait, le plus souvent, que sur les muscles droits horizontaux. Or l’inefficacité absolue des traitements pleioptiques de l'amblyopie et du traitement sensoriel avec le synoptophore avait été démontrée aux U.S.A. et en Angleterre.
Seule, l'école de Saint Joseph, avec Lavat et Prigent, proposait des solutions nouvelles, avec le traitement dans l'espace, et surtout une chirurgie nouvelle, avec intervention sur les muscles obliques et les droits verticaux. Le cinch, qui permet un réglage différé, était remis en pratique. C'est dans ce contexte fait d'un enseignement officiel en complète contradiction avec la réalité clinique, que Berrondo va surgir pour attaquer l'orthodoxie strabologique, puis proposer ses propres solutions.

LA PÉRIODE FLAMBOYANTE
A cette période "flamboyante", nous rattachons les cinq premières publications de Berrondo, étagées de 1967 à 1969. Un style nerveux, des idées simples, des termes nouveaux et imagés, et une technique pratique (l’utilisation d'adhésif translucide) caractérisent cette période.
Le point de départ est la communication de Pouliquen, publiée en 1964. Dans ce travail, Pouliquen décrit sa méthode de traitement de l'amblyopie par atropinisation de l'oeil sain et surcorrection légère de l'oeil amblyope. Il note que beaucoup de strabismes diminuent avec l’âge, et que sur l'ensemble de ses patients, le taux d'intervention tombe à environ 10%. en partie grâce à ce traitement. De ses résultats, il donne une statistique, sommaire il est vrai, ce que ne fera jamais Berrondo, à notre grand regret. Berrondo part donc du travail de Pouliquen, en reconnaît les mérites, et lui trouve un nom: "la bascule". Ce terme, imagé et percutant, va être utilisé tout au long de son oeuvre. Pour étendre la méthode de Pouliquen, inefficace en cas d'amblyopie profonde, Berrondo introduit la méthode du "concave-atropine". La correction de l'oeil dominant par un verre négatif, véritable pénalisation, a pour but de rendre fixateur l'oeil amblyope; comme cette technique est le plus souvent insuffisante, il la complète par l'atropinisation et une occlusion sectorielle de l'oeil sain par un adhésif translucide. Mais ce faisant, il néglige les autres actions de la surcorrection que Pouliquen avait signalées: le relâchement du spasme accommodatif et la protection relative contre l'établissement d'une anomalie de correspondance. Il introduit aussi le terme de "zone de confrontation" qui complète la description imagée de la méthode de Pouliquen.

FUITE EN AVANT ET POÉTIQUE
Dans cette période, nous incluons les communications parues entre 1970 et 1977. Elle est marquée par des modifications fréquentes de la méthode des secteurs, par l'extension de ses indications, et par l'attaque de théories ou de concepts plus ou moins reconnus, qui seront immédiatement remplacés par d'autres, parfois intéressants, mais le plus souvent confus.
Pour le traitement de l'amblyopie sévère sont proposés successivement: la bascule haut-bas (1972), les secteurs obliques (1973), le diabolo, les fentes, la bascule de fonction par repérage-observation (1973), avec l'apparition de la "bipartition de l'attention" et les "lucarnes".
A notre avis, toutes ces méthodes sont relativement efficaces tant que l'amblyopie n'est pas trop sévère; mais l'occlusion permanente du bon oeil reste le traitement le plus sur et le plus rapide dans tous les cas, et le seul efficace dans les cas graves.
Mais Berrondo va étendre l'utilisation des secteurs à toute la strabologie: bien entendu pour la résorption de l'angle de déviation, ce qui sera un thème constant dans sa recherche, sans que jamais une statistique ne soit fournie pour étayer ses dires, et tout en reconnaissant que les "anciens" estimaient à 75% la fréquence de la résorption spontanée du strabisme convergent en l'absence de tout traitement. Les secteurs vont être proposés pour les syndromes alphabétiques, les upshoots, les strabismes divergents, les parésies et paralysies oculomotrices, les vertiges, le nystagmus et le torticolis du nystagmique. Ils seront même proposés contre certaines attitudes cyphotiques, ou pour éviter qu'un enfant ne devienne gaucher !
Mais tout n'est pas parfait dans le domaine des bascules. Comme certaines ne sont pas acceptées par les très jeunes enfants, il recommande de recourir éventuellement à des coudières souples pour que l'enfant n’enlève pas ses lunettes.
Les critiques de la pléioptique, alors presque abandonnée, sont maintenues ainsi que celles à l'égard de l’occlusion.
Le "strabisme manuel", qui apparaît en 1970, inaugure la phase poétique Berraldienne. L'école de Saint Joseph, en collaboration avec une équipe de psychologues, avait montré, statistiques à l'appui, que certains strabiques présentaient des troubles psychomoteurs. Berrondo reprend cette idée, et décrit une série de manoeuvres élémentaires pour mettre en évidence ces variations du développement psychomoteur. Le terme de "strabisme manuel", très évocateur, permet tous les glissements de pensée. Ce qui se produira un peu plus tard, quand l'indication opératoire du strabisme, stricto sensu, dépendra de la persistance ou de la disparition du "strabisme manuel". L'auteur devient prisonnier de ses propres termes.
Le traitement de la correspondance rétinienne anormale, abandonné depuis longtemps par les Anglo-saxons, était de moins en moins utilisé en France. Mais Berrondo va beaucoup plus loin il veut détruire cette notion de correspondance rétinienne, et pour cela décrète que la théorie des points correspondants est fausse, supprimant ainsi un siècle d'expérience clinique et physiologique. Mais détruire ne vaut si l'on ne remplace pas : si la correspondance telle qu'elle nous a été enseignée n'existe pas, il nous décrit quand même 5 vraies correspondances.
De même, selon lui, la fusion binoculaire n'existe pas, car si elle existait, elle provoquerait un brouillage des deux images ! Il oublie simplement la définition de la fusion : "intégration des différences: cf. fusion de deux sociétés".
Puis, survient une attaque tous azimuts avec les "fictions". Les prismes, le synoptophore, les post-images, les images polarisées, la diplopie physiologique: tout est fiction, hormis les secteurs.

LA PHASE TERMINALE
Cette période s'étend de 1977 à 1987, Nous n'avons par relu attentivement chaque publication; notons simplement l'apparition du "Buridan", nouvelle modification des occlusions sectorielles et nouvelle manifestation du génie verbal de Berrondo. Nous nous contenterons de passer à l'analyse de son livre sur le strabisme publié en 1987.

LE LIVRE
Sous le titre de "Psycho-motricité strabologique", Berrondo a résumé son oeuvre. Le livre paru en 1987 comporte 6 chapitres, que nous étudierons successivement.
Le chapitre sur la psychomotricité est relativement court; il sert d'introduction et de justification au chapitre suivant. Notons simplement la définition de la psychomotricité :
"Dans la motricité réflexe, la volonté consciente ne joue directement aucun rôle. Par contre, la psychomotricité est toujours soumise, de quelque façon, la volonté consciente". Ceci semble impliquer que la psychomotricité correspond à la motricité volontaire.
Dire que l'origine du strabisme est une anomalie de la psychomotricité n'amène aucun élément nouveau, tout comme le fait d'affirmer l'origine supranucléaire ou innervationnelle du strabisme.
Le chapitre 2 traite du développement psychomoteur de l'enfant. Le problème de la latéralité est traité, avec la distinction entre latéralité manuelle et pseudolatéralité oculaire. Le cerveau droit commande la main gauche, tandis que l'oeil gauche envoie des informations aux deux hémisphères, et sa commande motrice dépend des deux hémisphères.
Le strabisme manuel est expliqué; nous avons vu le risque de confusion induit par l'emploi de ce terme.
Le redressement partiel ou total du strabisme dans l'obscurité ou lors de l'éblouissement est présenté comme une vérification de la théorie psychomotrice du strabisme. Avec, comme commentaires :
"Au cours de ce bref éblouissement, le sujet, ne fixant plus, ne lance plus guère de commandes psychomotrices; y compris celles d'accommodation sur un point proche". L'accommodation est réflexe, ce qui est en contradiction avec la définition de la psychomotricité donnée au premier chapitre.
Le chapitre 3 est consacré à l'optique physiologique. Les théories classiques sont mises en pièce .
Le chapitre 4 prépare à la sectorisation. Des conseils pratiques y sont donnés pour la pose des secteurs. L'orthoptie gestuelle est présentée.
Le chapitre 5 est consacré aux diverses applications des secteurs; ils sont recommandés pour toutes les perturbations oculomotrices, ainsi que pour traiter les vertiges, les céphalées et les torticolis.
Le chapitre 6, indépendant, traite de l’écriture, de ses anomalies, de l'apprentissage de l’écriture et/ou de sa rééducation. C'est le chapitre le moins discutable du livre et le seul qui nous apporte du nouveau.
Au total, on trouve 124 formes de secteurs, sans compter les bis et les ter, une terminologie imagée, trop souvent confuse, des éléments de physiologie oculaire ou sensorielle faux, l'attaque injustifiée de traitements efficaces, l'absence de toute statistique compensée par l'affirmation péremptoire de dogmes, l'élaboration de théories confuses pour justifier une démarche monolithique, et souvent des intuitions profondes et des rappels à des principes cliniques élémentaires. C'est un livre écrit par un passionné de strabologie, dont l'interprétation exige une certain niveau de connaissance pour ne pas tomber dans l'erreur.

BILAN
Pour terminer cette étude, nous donnerons notre opinion sur l'oeuvre de Berrondo.
Les théories psychomotrices, le "strabisme manuel", les postulats de physiologie oculaire sont, à notre avis, inexacts et/ou sans intérêt. Certaines attaques, comme celle de la pléoptique, du synoptophore, de la relation entre latéralité oculaire et latéralité manuelle, étaient justifiées en leur temps. Mais qui défend encore le traitement euthyscopique ?
Les attaques contre les traitements prismatiques ou le traitement de l'amblyopie par occlusion nous semblent regrettables. Ces traitements ont fait leurs preuves; l'occlusion reste le meilleur traitement de l'amblyopie profonde.
La transformation progressive des secteurs en panacée est excessive, et nuit à la crédibilité de la méthode. En particulier, la sectorisation des sujets nystagmiques est nocive.
L'étude de la position graphique et la prévention de la myopie sont intéressantes; mieux vaudrait, pour beaucoup d’enfants, de tels conseils qu'une rééducation orthoptique effectuée avec un synoptophore. Mais nous touchons 1à à des problèmes qui relèvent des maîtres d'école ou des hygiénistes. On doit d'ailleurs constater avec regrets que tous ces principes ont été soumis, depuis plus de 50 ans, aux autorités compétentes sans aucun effet. Il suffit de lire l'oeuvre de Javal et les recommandations émises par la Société Française d'Ophtalmologie et l'Académie de Médecine pour se convaincre de l'inefficacité de telles démarches.
Les conseils sur les prescriptions de verres et la skiascopie éblouissante devraient être lus, compris et pratiqués par bon nombre de strabologues. C'est de la très bonne clinique.
L'utilisation des secteurs binasaux dans les strabismes précoces avec pseudo-paralysie des droits externes est efficace; mais l’occlusion alternée nous semble donner les mêmes résultats. C'est sans aucun doute l'un des mérites de Berrondo que d'avoir popularisé l'emploi des lunettes chez les très jeunes enfants.
C'est aussi le mérite de Berrondo que d'avoir diffusé la méthode de Pouliquen en lui attachant le terme de bascule. Par contre, Berrondo n'a pas retenu les deux autres éléments relevés par Pouliquen : 1a protection de la correspondance et le relâchement accommodatif. La généralisation de cette méthode par le concave-atropine n'a pas été très heureuse, car l'enfant est tenté d'enlever ses lunettes.
Une des idées maîtresses de Berrondo est que dans 3/4 des cas, en l'absence de tout traitement, le strabisme convergent disparaît ou diminue suffisamment pour ne pas entraîner d'opération. L'emploi des secteurs augmente-t-il ce pourcentage? L'utilisation des secteurs a le mérite certain de temporiser. L'enfant est suivi régulièrement, l'acuité est contrôlée ainsi que la réfraction, et l'opération est éventuellement pratiquée à l’âge qui convient au chirurgien.

THÉORIE ÉLÉMENTAIRE DES SECTEURS
Nous nous permettrons d'émettre une théorie sommaire des secteurs. On peut reconnaître aux secteurs deux modes d'action t moteur et sensoriel. Sur le plan moteur, les secteurs imposent la fixation dans des circonstances déterminées. On peut ainsi prévenir ou traiter une amblyopie; la méthode est simple et peut remplacer une pénalisation ou une occlusion alternée. Dès que l'amblyopie est sévère, l’occlusion permanente est préférable. La pseudo-paralysie des droits externes des strabismes précoces est aussi une bonne indication des secteurs.
L'alternance rapide, poursuivie sans cesse par Berrondo, favorise sûrement le relâchement des spasmes musculaires, et probablement aussi le relâchement du spasme accommodatif. Mais, quelque soit la forme des secteurs, cette alternance devient de moins en moins fréquente si la déviation est importante. Quand la déviation est faible, le patient peut changer souvent d'oeil fixateur. Quand elle est importante, elle exige, lors de chaque alternance, un effort considérable. C'est là ou réside l'échec relatif des secteurs. En fait, quand l'angle est important, il faudrait associer aux secteurs des prismes à bases externes pour favoriser l'alternance en diminuant la déviation.
Sur le plan sensoriel, des secteurs binasaux éliminent la stimulation des rétines temporales. On évite ainsi le développement d'une diplopie latente et/ou d'une anomalie de la correspondance rétinienne. Il en est de même pour les secteurs obliques, les secteurs haut-bas ou les lucarnes. L'arc sensoriel du strabisme est éliminé. Et il est logique de penser que l'adjonction de secteurs aux prismes utilisés selon Pigassou ou Bérard aurait évité certains échecs.
En cas de phorie-tropie avec forte dominance oculaire, que ce soit une ésophorie ou un strabisme divergent intermittent, la pose d'un petit secteur nasal sur le verre de l'oeil dominant provoque la déneutralisation de l'oeil dominé et son redressement.

LE POUVOIR SECTORIEL
Toute méthode a ses limites; l'emploi des secteurs, des prismes ou des pénalisations doit être sélectif et non systématique.
L'échec des traitements pléoptiques et orthoptiques classiques, reconnu tardivement en France, aurait pu Conduire, comme aux Etats Unis ou en Angleterre, à la disparition de l'orthoptie. La strabologie aurait été alors réduite au traitement de l'amblyopie, à la correction optique des strabismes à part accommodative, à l'opération plus ou moins précoce des autres strabismes, et au traitement des hétérophories.
L'utilisation extensive des secteurs a permis, dans une certaine mesure, de conserver un certain volume d'activité orthoptique et/ou médical.

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)