FIBROSE DU DROIT INFÉRIEUR

Jean-Bernard WEISS (Paris)

HUO,.. Maryse 50-1-21 Obs.0005

La patiente, âgée de 36 ans, consulte en avril 1986 pour une diplopie d’apparition brutale survenue il y a deux ans, sans cause apparente. Les examens pratiqués, tant biologiques que radiologiques, se sont révélés normaux.

EXAMEN CLINIQUE
V.O.D.G. = 10/10 sans correction

Diplopie constante en vision au loin.

Torticolis avec menton levé et tête penchée sur l’épaule droite.

En vision de près, très bonne stéréoscopie au test de Wirt, regard en bas.

Mesures : Xt 10 HGt 35 de loin ; X’t 16 HGt’ 25 de près

L’examen coordimétrique montre une limitation relative de l’élévation de l’œil droit, avec augmentation de la déviation dans le regard en haut et à droite (Figure 1).

Figure 1 : Examen coordimétrique

L’enregistrement de la manœuvre de Bielschowsky (Figure 2) révèle une augmentation de la déviation verticale quand la tête est penchée sur l’épaule gauche, ce qui est en faveur soit d’une parésie du droit supérieur de l’œil droit, soit d’une fibrose du droit inférieur de l’œil droit.

Un nouvel examen tomodensitométrique montre un discret épaississement du muscle droit inférieur. Les examens biologiques ne mettent pas en évidence de dysthyroïdie.

Figure 2 : Enregistrement de la manœuvre de Bielschowsky tête penchée sur l'épaule droite (a) et tête penchée sur l'épaule gauche (b)

Comme cette patiente est très gênée par sa diplopie et qu’une correction prismatique prescrite auparavant ne l’avait pas soulagée, une opération sous anesthésie de contact est proposée et acceptée par la patiente.

La patiente est donc opérée le 3.XI.1986, avec une anesthésie de contact, en ambulatoire, L’intervention consiste en un simple recul du droit inférieur de l’œil droit d’environ 6 mm. Un réglage peropératoire est effectué, avec un résultat immédiat satisfaisant, puisque deux jours après, la déviation verticale a pratiquement disparu en position primaire. L’angle résiduel, en position primaire est de 4 dioptries. Par contre, l’examen coordimétrique (Figure 3) montre une inversion de la déviation verticale dans le regard en bas, et si nous sommes satisfaits du résultat, la patiente se plaint d’une diplopie dans le regard en bas.

Figure 3 : Examen coordimétrique pratiqué après la première intervention.

Dans les semaines qui suivent, la déviation verticale devient de plus en plus importante, et la patiente de plus en plus insatisfaite, malgré l’amélioration considérable en position primaire. Aussi, une seconde intervention est proposée et pratiquée le 15.XII.1986, toujours avec une anesthésie de contact.

Figure 4 : Examen coordimétrique pratiqué heure avant la seconde intervention

L’examen coordimétrique pratiquée une heure avant l’intervention (Figure 4) montre l’inversion de la déviation verticale, avec un résultat satisfaisant dans le regard en haut. Un recul du droit inférieur de l’œil gauche est pratiqué, avec réglage peropératoire. L’examen coordimétrique pratiqué deux jours après la seconde intervention (Figure 5) est satisfaisant mais ressemble étrangement à celui pratiqué deux jours après la première intervention.

Figure 5 Examen coordimétrique pratiqué après la seconde intervention

Les suites immédiates sont normales. La patiente semble être satisfaite, tout en se plaignant d’une diplopie persistante dans le regard en bas. Nous espaçons les visites, les examens coordimétriques s’améliorent (Figure 6), et la patiente se plaint de moins en moins.

Figure 6 : Examen coordimétrique : amélioration des schémas

Le dernier examen coordimétrique, pratiqué il mois après la seconde intervention est satisfaisant (Figure 7).

Et surtout, la patiente ne se plaint plus de diplopie.

Figure 7 : Examen coordimétrique pratiqué 11 mois après la seconde intervention

COMMENTAIRES
1) L’étiologie de cette diplopie n’est pas certaine; mais l’épaississement du droit inférieur noté sur l’examen tomodensitométrique et retrouvé lors de la première intervention est en faveur d’une fibrose secondaire à une dysthyroïdie, malgré la normalité des examens biologiques.

2) Les interventions pratiquées avec une simple anesthésie de contact (Cébésine à .4%) n’ont posé aucun problème.

3) Les ajustements peropératoires ont permis d’obtenir un résultat immédiat satisfaisant; mais dans les jours qui ont suivi la première intervention une hypercorrection est apparue. Il semble qu’une hypocorrection est à rechercher dans de tels cas car l’effet du recul d’un droit inférieur augmente dans les jours qui suivent l’opération.

4) En cas de fibrose d’un droit inférieur, la diplopie diminue dans le regard extrême en bas; et les patients compensent en partie leur troubles en rejetant la tête en arrière, tant pour la lecture que pour la marche. La rectitude en position primaire ne les satisfait pas si une diplopie persiste dans le regard en bas,

5) En cas de fibrose d’un droit inférieur, le patient incline la tête sur l’épaule du muscle atteint. On peut dans certains cas penser à une parésie du muscle grand oblique controlatéral, Une telle erreur serait préjudiciable pour poser l’indication opératoire.

6) Quand le résultat chirurgical est à peu près satisfaisant, la fusion entraîne progressivement un ajustement relativement correct. Dans ce cas, on comparera les coordimètres faits 3 mois et 11 mois après l’intervention.

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)