Figure 1 : Syndrome V
INCOMITANCES
Jean-Bernard WEISS
(Paris)
Selon Hugonnier, "… une déviation est concomitante lorsque l’angle ne varie pas, quelques soient les conditions Il est très rare qu’un strabisme concomitant le soit vraiment. L’usage a imposé ce terme que l’on oppose à celui de paralytique, il y a là un abus de langage, concomitant étant un caractère clinique, paralytique précisant une donnée étiologique Le contraire de concomitance est la non-concomitance ou l’incomitance, terme qui s’implante de plus en plus."
Hugonnier souligne le caractère ambigu du terme incomitance, utilisé tantôt dans un sens clinique, tantôt dans un sens étiologique (non paralytique).
En ne gardant que l’acceptation clinique du terme, on peut classer les déviations incomitantes, c’est à dire variables, suivant les circonstances de ces variations.
L’incomitance temporelle
Le strabisme varie d’un moment à l’autre, certaines phories-tropies
rentrent dans ce cadre. Des fluctuations de l’attention peuvent expliquer ces
variations.
L’incomitance loin-près
C’est un caractère clinique important, le plus souvent associé à des
phénomènes accommodatifs. Pour certains, l’acte chirurgical sera spécifique
(myopexie rétro-équatoriale).
Les incomitances directionnelles
Sans être exhaustif, on peut classer ces incomitances en 5 groupes :
L’incomitance directionnelle des syndromes alphabétiques (Figure 1).
Figure 1 : Syndrome V
L’incomitance directionnelle des paralysies oculomotrices (Figure 2). La déviation augmente dans les directions des champs d’action des muscles paralysés, quelque soit l’œil fixateur.
Figure 2 : Paralysie du Droit externe gauche
L’incomitance directionnelle des syndromes de rétraction et fibroses.
La déviation augmente dans la direction opposée au champ d’action des muscles responsables. Ainsi, en cas de syndrome de Brown (non relâchement du muscle grand oblique), la déviation verticale augmente dans le regard en haut et en dedans. (Figure 3)
Figure 3 : Syndrome de Brown gauche
Lorsqu’il existe une fibrose du muscle droit inférieur, comme parfois dans les syndromes de dysthyroïdies, la déviation augmente dans le regard en haut (Figure 4).
Figure 4 : Fibrose du droit inférieur droit (Basedow)
Les incomitances bidirectionnelles
Les incomitances bidirectionnelles se voient lors du syndrome de Stilling Duane, avec une perte de l’abduction et une diminution de l’adduction de l’œil atteint (Figure 5).
Figure 5 : Syndrome de Stilling Duane gauche
On les rencontre aussi lors de certaines fractures du plancher de l’orbite, avec limitation de l’élévation et de l’abaissement (Figure 6).
Figure 6 : Fracture du plancher de l’orbite gauche
Les incomitances globales
On voit de telles incomitances lors des atteintes du III (Figure 6 a).
Figure 6a : Paralysie du III gauche
Les anisophories liées à une anisométropie importante rentrent dans ce cadre, en particulier, en cas de myopie unilatérale forte (Figure 7).
Figure 7 : Syndrome de l’œil lourd. Myopie forte gauche; correction par
lunettes
Incomitances suivant l’œil fixateur
De ce cadre, nous excluons les paralysies oculomotrices, qui sont de vraies incomitances directionnelles. Si nous prenons le cas simple d’une parésie du droit externe de l’œil droit, en position primaire, la déviation augmente (Figure 8) quand l’œil paralysé est fixateur.
Figure 8. Paralysie du droit externe droit La déviation est plus importante quand
l’œil paralysé fixe en position primaire (Et 30) que quand l’œil sain
fixe en position primaire (Et 15)
Mais pour une position définie de l’œil sain, la position de l’œil paralysé est la même, quelque soit l’œil fixateur (Figure 9). Il y a pratiquement une correspondance biunivoque entre les positions des deux yeux.
Figure 9. Paralysie du droit externe droit. La déviation est la même, que
l’œil droit fixe le point A ou que l’œil gauche fixe le point. Il
n’y a pas d’incomitance suivant l’œil fixateur.
Bien différentes sont les 2 classes d’incomitance suivant l’œil fixateur.
La divergence verticale dissociée (D.V.D.)
Elle est associée aux strabismes infantiles précoces; l’élément caractéristique
est la déviation vers le haut de l’œil non fixateur (Figure 10).
Figure 10 : Hyperphorie alternante
L’incomitance horizontale selon l’œil fixateur
Elle est rare mais elle expose à de grands déboires chirurgicaux quand elle est méconnue (Figure 11). Le mécanisme physiopathologique reste à prouver.
On peut, pour simplifier, l’assimiler à une parésie unilatérale de l’accommodation.
Un modèle grossier est obtenu en plaçant devant l’œil droit d’un sujet jeune, emmétrope et orthophorique, un verre plan, et du côté gauche un verre concave de-3.00.
En négligeant la légère anisophorie induite par la correction unilatérale, que l’on pourrait d’ailleurs éviter en utilisant une lentille cornéenne de - 3.00 le sujet est orthophorique dans toutes les directions du regard quand il fixe avec son œil droit. Par contre, quand il fixe avec l’œil gauche, il présente une ésophorie notable.
L’observations suivante montre l’importance de reconnaître de telles incomitances horizontales.
GER... Martine OBS 011 42-03-21
Femme âgée de 36 ans consulte pour une diplopie.
Cette patiente avait présenté un strabisme convergent infantile, passé spontanément en divergence vers l’âge de 13 ans. La diplopie est apparue progressivement vers 30 ans, avec la réapparition d’un strabisme convergent. Elle porte
L’examen coordimétrique confirme l’incomitance selon l’œil fixateur (Figure 11).
Figure 11 : Observation 11. Incomitance suivant l’œil fixateur. ODF:Et l5
OGF:Xt 10
La prescription de OD plan OG - 0.75 entraîne la fixation de loin et de près. La patiente retrouve son strabisme divergent et la diplopie disparaît définitivement.
COMMENTAIRES
1) L’incomitance suivant l’œil fixateur a sans doute toujours existé.
La patiente fixait de loin et de près avec l’œil gauche, le moins amétrope.
2) Quand l’œil gauche est devenu myope, la patiente a commencé à fixer au loin avec l’œil droit; le strabisme convergent a réapparu, et la diplopie s’est installée.
3) La correction de la myopie gauche et l’absence de correction pour l’œil droit qui est hypermétrope l’ont obligée à nouveau à fixer de loin et de près avec son œil gauche. Tout est alors rentré dans l’ordre.
RÉFÉRENCES :
R. & S. HUGONNIER - Strabismes. Ed. Masson, 1976, p. 13
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Varia III
(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)