INSTRUMENTS POUR LA CHIRURGIE DU STRABISME

Jean-Bernard WEISS
(Paris)

Certains instruments facilitent la tâche de l’aide, ou même évitent son intervention.

La pince de Gobin
C’est une grande pince courbe, de type pince de Péan (Figure 1).

Figure 1 : La pince de Gobin

Elle est utilisée lors de l’incision conjonctivale. La conjonctive limbique est saisie près de l’endroit où l’on va inciser la conjonctive. La prise conjonctivale sera large, pour éviter de déchirer la conjonctive.

Pour une incision limbique nasale, la conjonctive est saisie, et on laisse pendre la pince en temporal; le poids de la pince suffit à porter l’œil en abduction; l’aide n’a donc pas à intervenir pour placer l’œil dans une position favorable à l’incision conjonctivale.

Pour une incision limbique temporale, c’est la conjonctive temporale qui est saisie; dans ce cas, l’aide tire légèrement sur la pince pour porter l’œil en dedans. Le geste est simple, et la main de l’aide est loin du champ opératoire.

Pour l’incision conjonctivale radiaire inféro-temporale utilisée lors du recul ou de l’antéroposition du petit oblique, la prise conjonctivale limbique est inférotemporale. L’aide tire sur la pince pour porter l’œil en haut et en dedans. Lors de l’incision conjonctivale proprement dite, la traction est faible. L’incision conjonctivale une fois faite, l’aide augmente légèrement la traction avant que ne soit incisée la capsule de Tenon.

Sous anesthésie de contact, le plus souvent le patient peut placer volontairement son œil dans la position désirée. La pince de Gobin ne garde son utilité que pour la chirurgie du petit oblique et lors de paralysies et/ou restrictions très importantes de la mobilité de l’œil.

La spatule à iris
La lame de la spatule doit être souple.

Elle permet une dissection fine des tissus sous-conjonctivaux et des adhérences sclérales.

Figure 2 : Dissection avec la spatule. La spatule est passée sous le muscle, pour dégager les adhérences profondes

Lors d’un recul musculaire par anse, le muscle une fois bien dégagé, la lame de la spatule est passée sous le muscle et le crochet est enlevé. Lors d’un recul du droit interne, en courbant la lame, il est possible de la bloquer en s’appuyant sur les rebords orbitaires inférieur et supérieur. La spatule tient alors en place toute seule; la partie antérieure du tendon musculaire est bien exposée et l’aide garde les deux mains libres. Pour le droit externe, le blocage de la lame de la spatule est parfois impossible, en raison du poids de son manche. Dans ce cas, l’aide doit tenir la spatule.

Figure 3 : Blocage de ‘œil. La spatule est passée sous le muscle, et prend appui sur les rebords orbitaires. L'œil est ainsi bloqué, et l'aide a les deux mains libres

On obtient aussi une sécurité supplémentaire, car lors de la prise musculaire au bord antérieur du talon, l’opérateur peut appuyer l’aiguille sur le plat de la lame de la spatule, en évitant ainsi tout risque de piquer la sclère.

En cas de réintervention sur un muscle déjà opéré, les adhérences du muscle à la sclère sous-jacente sont fréquentes. Le muscle une fois sectionné, il reste souvent de fines fibrilles soudées à la sclère qui sont peu visibles. En faisant glisser la lame de la spatule perpendiculairement à la sclère, on peut mettre en évidence ces adhérences.

Ainsi, pour une reprise du droit interne, une fois le muscle désinséré, l’œil est porté fortement en dehors, ce qui tend les fibrilles adhérentes à la sclère; lors du glissement de la spatule, ces fibrilles sont marquées par un léger ressaut de la spatule lors de son déplacement. Une fois localisées, ces adhérences seront disséquées en utilisant de fins ciseaux ou même la lame de la spatule en la glissant en force entre ces fibrilles et la sclère.

Figure 4 : Reprise du droit interne. L'œil est porté en abduction; la spatule est glissée perpendiculairement à la sclère. Les fibres adhérentes provoquent un ressaut de la spatule

Le fil d’argent
Une sonde lacrymale ou, mieux, un fil d’argent, peuvent remplacer la lame de la spatule pour bloquer l’œil dans la position favorable.

Ce fil d’argent est stérilisable; il peut être déformé à la demande, ce qui est très utile quand l’œil est enfoncé dans l’orbite.

Figure 5 : Utilisation d’un fil d’argent. Le fil est passé sous le muscle qui est ainsi bloqué dans la position désirée

L’épingle à cheveux
C’est un fil d’argent, assez souple, recourbé en U. L’écart entre les deux branches est de 5 mm, mais peut être réglé de 3 à 7 mm par simple déformation de ce fil d’argent malléable. L’épingle est passée sous le muscle. Le muscle est ainsi exposé sur une plus grande largeur qu’avec la spatule à iris ou la sonde lacrymale. Il devient alors possible de placer des sutures le long des bords musculaires à 5 mm ou plus en arrière du bord antérieur du muscle, pour effectuer une résection musculaire ou une opération de suppléance.

Figure 6 : Épingle à cheveux.L’épingle est passée sous le muscle; le tendon est largement expose

Les sondes coniques
Les sondes cylindriques sont avantageusement remplacées par les sondes coniques lors des reculs par anse (Figure 7).

Figure 7 : Sonde en ferme de tronc de cône. L’angle a est de 10 degrés. L’anse est formée au milieu de la sonde. Elle glisse aisément après le serrage du nœud

Ces sondes peuvent être aussi utilisées pour effectuer une plicature du grand oblique abordé par voie nasale.

Le grand oblique est isolé et la sonde est passée sous le muscle. Un enroulement musculaire autour de la sonde est obtenu aisément au moyen de plusieurs passages du fil de suture; la sonde est ensuite retirée.

Avec une sonde de 3 mm, la longueur de la boucle musculaire est de 6 mm.

L’acte chirurgical est simple, et avec cette technique, il nous semble que les tractions peropératoires sont moindres qu’avec un plicateur classique.

Figure 10 : L’ "épingle à cheveux", faite d’un fil d’argent recourbé, est utilisée en cas de résection. Comme avec la spatule à iris, l’œil est bloqué et l’aide n’a pas à intervenir. Le muscle est dégagé sur une longueur de 4 à 5 mm, ce qui est nécessaire pour les prises le long des bords du muscle

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)