L’INCISION CONJONCTIVALE AU LIMBE

Jean-Bernard WEISS
(Paris)

L’incision conjonctivale au limbe, pratiquée par R. Frileux lors des interventions pour décollement de la rétine par a été proposée par Massin et Hudelo (1) pour la chirurgie du strabisme; elle est utilisée par bon nombre de strabologues.

Ses avantages sont incontestables; on peut cependant se demander si cette incision et les adhérences consécutives ne gêneront pas une intervention ultérieure sur le segment antérieur de l’œil.

L’incision classique comporte une incision limbique et deux incisions axiales de refend. La dissection conjonctivale est centrifuge, du limbe jusqu’à 5 mm du talon d’insertion musculaire, et même au delà. Lors de la fermeture, le lambeau conjonctival est remis en place; deux sutures fixent les angles du lambeau au limbe. Deux points supplémentaires peuvent être placés, pour rapprocher les lèvres des deux traits de refend (Figure 1).

Figure 1 : Incision au limbe avec deux refends. Repose du lambeau conjonctival; fermeture par deux points limbiques et deux points sur les refends

La cicatrisation est, en règle, excellente.

Résection du tissu cicatriciel
En cas de réintervention, il peut exister un tissu cicatriciel important au niveau de la conjonctive paralimbique. Il est alors souhaitable de réséquer ce tissu cicatriciel; l’aide tend verticalement le lambeau conjonctival en le saisissant aux ses deux angles libres, et l’opérateur résèque soigneusement le tissu cicatriciel en abordant la face interne du lambeau (Figure 2).

Figure 2 : Résection du tissu cicatriciel par voie interne

Incision avec un seul trait de refend
Pour un recul par anse au talon sur un œil jamais opéré, il est possible de pratiquer une incision limbique avec un seul trait de refend (Figure 3).

Pour un recul du droit interne, l’incision limbique est décalée vers le bas; le refend axial est presque horizontal, légèrement sous le bord inférieur du muscle. Le lambeau une fois disséqué, son angle est rabattu vers le haut; on peut alors glisser un crochet sous le corps musculaire.

Figure 3 : Incision avec un seul trait de refend

Le jour opératoire est plus limité qu’avec l’incision à deux refends, et l’aide doit être plus attentif.

L’avantage principal de cette incision est l’excellente cicatrisation.

Cette incision ne doit être utilisée ni en cas de résection, ni même en cas de réintervention. De plus elle ne permet d’effectuer ni recul ni résection de la conjonctive d’une manière satisfaisante.

Recul conjonctival
Comme bien d’autres, nous associons presque systématiquement un recul conjonctival lors des interventions primitives pour ésotropie. L’importance du recul, de 2 à 5 mm, augmente avec l’angle de déviation.

Pour effectuer ce recul, les angles du lambeau conjonctival sont suturés le long des traits de refend, en arrière du limbe.

Figure 4 : Recul conjonctival simple. Les angles du lambeau sont fixés le long des traits de refend, de 2 à 5 mm du limbe

Lors du recul d’un muscle déjà opéré, un recul conjonctival est le plus souvent nécessaire car le tissu conjonctival, cicatriciel, a perdu une partie de son élasticité. Le recul musculaire doit être complété par un recul conjonctival.

En pratiquant la chirurgie du strabisme sous anesthésie de contact, nous avons pu vérifier de nombreuses fois l’importance des forces passives induites par la repose du lambeau conjonctival. Alors que le résultat, vérifié par la manœuvre de l’écran alterné, était satisfaisant après le recul musculaire, la suture du lambeau conjonctival au limbe faisait réapparaître une déviation notable. Un recul conjonctival donnait alors un résultat satisfaisant.

Résection conjonctivale
Une résection conjonctivale est pratiquée lorsqu’il existe un excès conjonctival, ou lors des résections des droits horizontaux. En fait, on pratique un avancement suivi d’une résection conjonctivale.

L’aiguille est passée successivement dans la conjonctive limbique, puis dans le lambeau conjonctival, le long du trait de refend, à 3 ou 4 mm du bord libre du lambeau. On agit ainsi sur les deux cotés du lambeau.

Pour terminer, le croissant conjonctival excédentaire qui recouvre la cornée est réséqué (Figure 5).

Figure 5 : Résection conjonctivale. La conjonctive est avancée; le croissant conjonctival excédentaire qui recouvre la cornée est réséqué

Références
(1) Massin M., Hudelo J. : L’incision de la conjonctive au limbe dans les opérations pour strabisme et pour décollement de rétine. Ann. Ocul. (Paris), 195, 995-1003, 1962

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)