Jean-Bernard WEISS
(Paris)

Compensation des erreurs de technique
La prise du tendon musculaire se fait toujours à une certaine distance de son bord antérieur (Figure 1). Une prise au ras de la sclère expose d’ailleurs à la section des sutures lors de la désinsertion tendineuse.

Nous avions proposé une section en deux temps du tendon avec :

• section des 1/4 externes du tendon
• passage des sutures aux angles externes du tendon
• section de la partie centrale du tendon

Figure 1 : Prise du tendon trop en arrière du talon. L’erreur peut atteindre 2 mm. Pour avoir une prise plus près du bord antérieur du talon, on peut désinsérer les 1/4 externes du tendon et placer les sutures aux angles externes

Nous avons abandonné cette technique, faute d’avoir été convaincu de sa réelle utilité. Quand l’erreur est manifeste, pour la compenser, nous augmentons simplement la valeur de la sonde de 1 à 2 mm.

C’est le point de sortie de l’aiguille qui compte pour le calcul du recul. Si la sortie de l’aiguille se fait à 2 mm en avant du talon, le recul en sera diminué d’autant (Figure 2).

Il avait été proposé de passer l’aiguille parallèlement au talon. Mais alors le glissement du fil est freiné, ce qui présente un inconvénient majeur.

Figure 2 : A Passage normal. B Quand le point de sortie de l’aiguille est en avant du talon, le recul musculaire est diminué. C Le passage de l’aiguille parallèlement au talon évite ce type d’erreur, mais le glissement du fil est diminué

Le plus simple, ici encore, est de faire une anse plus grande pour compenser l’erreur.

Écartement musculaire
Lorsque l’on pratique un recul par grande anse au talon sur un muscle droit horizontal, les deux bords musculaires ont tendance à se rapprocher, ce qui risque d’introduire un élément vertical dans le regard en haut ou en bas (Figure 3).

Dans un tel cas, on peut fendre longitudinalement le tendon musculaire d’environ 5 mm, et déplacer les anses de deux mm en haut et en bas, de part et d’autre du talon. Cela donne une meilleure assise au muscle. Par contre, on perd l’avantage de piquer les aiguilles dans le talon; mais la sclère, à ce niveau, est encore très épaisse.

Figure 3 : A En cas de grande anse au talon, les deux bords du muscle ont tendance à se rapprocher. B Pour éviter cela, on peut fendre le tendon sur 5 mm, et C écarter les points scléraux de 2 mm de part et d’autre du talon

Anses provisoires
Lors de la chirurgie sous anesthésie de contact, le réglage peropératoire se fait par modification de la longueur des anses. Pour cela, il faut que le nœud de l’anse soit serré lors de l’examen peropératoire, mais qu’il puisse être modifié si le résultat n’est pas jugé satisfaisant. Un nœud de rosette simple répond à ces deux impératifs (Figure 4).

Après un nœud simple, l’aide bloque les deux fils à son niveau. L’opérateur fait une boucle qu’il enroule autour du porte-aiguille, puis il saisit l’autre fil prés du nœud provisoire et serre les fils.

Pour défaire ce nœud de rosette, il faut tirer sur les extrémités libres des deux fils. On refait alors une anse à la dimension désirée.

Pour fixer l’anse, on transforme le nœud de rosette en double nœud. La boucle de la rosette est saisie avec deux pinces, et en tirant, on fait glisser le fil à l’intérieur du premier nœud. Mais si l’on a des difficultés à effectuer celle manœuvre, on peut simplement défaire la rosette et faire une anse définitive avec la même sonde que celle utilisée pour l’anse provisoire.

Figure 5 : A L’anse provisoire terminée. B En tirant sur les deux fils libres, la boucle se défait et l’on peut refaire une autre anse. C En tirant sur un des deux fils de la boucle, le fil coulisse à travers le nœud. D Quand le brin libre est passé complètement, le nœud est définitif

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)