Jean-Bernard WEISS
(Paris)

Nous décrirons la technique que nous utilisons depuis plusieurs années. Elle ne concerne que les résections du droit interne ou du droit externe, le plus souvent pratiquées sous anesthésie de contact.

L’incision conjonctivale est toujours limbique. Les deux incisions radiaires de refend sont relativement longues pour bien exposer le champ opératoire, et surtout pour pouvoir pratiquer une résection conjonctivale lors de la fermeture conjonctivale (Figure 1).

Figure 1 : Incision limbique avec des traits de refend longs

Suivant l’importance que l’on veut donner à l’action de cette résection conjonctivale, les axes des refends seront plus ou moins inclinés sur l’horizontale. L’action mécanique de la résection conjonctivale augmente quand les incisions de refend sont peu inclinées sur l’horizontale (Figure 2).

Figure 2 : Inclinaison des traits de refend. Les traits de refend seront d’autant moins inclinés sur l’horizontale que la résection conjonctivale sera importante

Lors de la dissection conjonctivale, l’aide tend la conjonctive verticalement, en saisissant avec deux pinces la tranche limbique. Cette dissection doit être soigneuse, tout particulièrement lors des réinterventions.

Pour éviter de léser les tissus profonds, la convexité des ciseaux doit être appliquée sur la face profonde de la conjonctive et la repousser (Figure 3).

Figure 3 : Dissection du lambeau conjonctival. L’aide tend le lambeau conjonctival en saisissant la tranche limbique avec deux pinces.

La dissection sera complétée jusqu’à environ 7 mm en arrière du talon d’insertion du muscle. Une dissection plus poussée n’est pas nécessaire, car il s’agit d’un renforcement musculaire et la libération totale des adhérences superficielles n’est pas impérative.

La prise musculaire doit être très solide. Les deux fils de fixation seront solidement noués à environ 5 mm en arrière du talon d’insertion, en prenant les bords latéraux du muscle.

Cette distance de 5 mm est pratiquement constante, quelque soit l’action recherchée. Le dosage de la résection sera réalisé ultérieurement, lors du passage de l’aiguille dans la sclère, et lors du serrage des fils.

En cas de réintervention sous anesthésie de contact, surtout si le muscle avait été antérieurement trop reculé, il est parfois difficile de saisir le bord musculaire à 5 mm de son insertion. Dans ce cas, par des boucles successives placées en arrière les unes des autres, il est possible d’assurer une prise solide à la distance désirée. C’est le point de sortie du fil de la dernière boucle qui compte (Figure 4.

Figure 4 : Prise du tendon par des boucles successives, entrelacées d’avant en arrière. La résection sera d’autant plus importante que le point de sortie de la dernière boucle (prise terminale) sera postérieur.

La section musculaire est effectuée au talon d’insertion. Ainsi, tant que le corps musculaire n’a pas été fixé sur la sclère, le muscle est intact; les risques d’affaiblissement involontaire ou de perte musculaire sont ainsi minimisés.

Les points d’ancrage dans la sclère sont, en général, placés au niveau du talon primitif d’insertion, là où la sclère est la plus épaisse et la plus solide.

Le sens de passage de l’aiguille permet de doser l’effet de la résection. En effet, après le serrage terminal des sutures, la partie du muscle située au niveau de la prise terminale est appliquée au niveau du point d’entrée de l'aiguille dans le talon d’origine (Figure 5). L’avancement du muscle est donc plus important lorsque le passage de l’aiguille est centrifuge que s’il est centripète (Figure 6).

L’effet de la résection est réglé en choisissant le sens de passage de l’aiguille et le point d’entrée dans la sclère.

L’aiguille est ensuite repassée dans le muscle, près du bord latéral, en arrière ou en avant de la prise terminale, suivant le sens de passage.

La suture est enfin serrée. Le brin muni de l’aiguille doit être fermement tendu, perpendiculairement à la sclère, pour obtenir l’application de la prise musculaire terminale au point scléral de pénétration de l’aiguille.

Lors du serrage, si le premier nœud est à boucle simple, l’aide doit bloquer les deux fils avec une pince pour que ce nœud ne se desserre pas tandis que l’opérateur place le contre-nœud.

Figure 6 : Passage centripète de l’aiguille dans le talon. La suture est repassée dans le muscle, en avant de la prise terminale qui est appliquée au point d’entrée scléral. La suture est ensuite nouée. La prise terminale est donc appliquée en arrière du talon. L’avancement du corps musculaire est donc moindre que si le passage avait été centrifuge

Une fois les deux sutures serrées, le muscle est en place. On peut alors juger de l’effet de la résection par un test de duction forcée. Si l’opération a été conduite sous anesthésie de contact, on demande au patient de bouger ses yeux ou, mieux encore, on pratique un examen à l’écran alterné.

À ce stade, ni les fils, ni le muscle n’ont été coupés. Il est encore possible de modifier l’action opératoire.

Si le résultat est jugé satisfaisant, les fils sont coupés et l’excédent du corps musculaire est réséqué.

La résection une fois terminée, on vérifie que la conjonctive n’a pas été prise dans les sutures musculaires. Si tel était le cas, on la disséquerait en prenant garde de ne pas couper les fils.

Enfin, on pratique un avancement-résection conjonctival, nécessaire en raison de l’excédent conjonctival secondaire. L’aiguille est passée successivement dans la conjonctive limbique, puis dans le lambeau conjonctival, le long du trait de refend, à 3 ou 4 mm du bord libre du lambeau. On agit ainsi pour les deux cotés du lambeau.

Pour terminer, le croissant conjonctival excédentaire qui recouvre la cornée est réséqué (Figure 7).

Figure 7 : Résection conjonctivale. La conjonctive est avancée; le croissant conjonctival excédentaire qui recouvre la cornée est réséqué

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)