Jean-Bernard WEISS
(Paris)

La chirurgie sous anesthésie de contact nous a amené à suivre un plan chirurgical spécifique qui tient compte du fait que le patient peut, tout au long de l’opération, bouger ses yeux volontairement, et donc placer l’œil opéré dans la position la plus commode pour l’opérateur. En règle, il sera demandé à l’opéré de regarder vers l’opérateur.

Dans ce qui suit, nous prendrons comme exemple une intervention sur l’œil droit pour strabisme divergent, avec un recul du droit externe associé à une résection du droit interne.

L’intervention est décomposée en quatre temps, deux temps pour la préparation de la résection et du recul, un temps pour la résection, et le dernier temps pour le recul et les réglages terminaux.

Préparation de la résection
L’opérateur se place à la droite de l’opéré (en temporal); l’opéré regarde vers la droite. Ainsi le champ nasal est bien exposé :

• Incision conjonctivale limbique avec deux refends, pour un champ opératoire large en prévoyant une résection conjonctivale.
• Isolement du muscle, qui est ensuite bloqué par "l'épingle à cheveux".
• Pose de deux sutures sur les bords latéraux du muscle, à environ 5 mm du talon d’insertion. Les prises doivent être solides.

La résection ainsi préparée, les 4 fils des deux sutures sont réunis sur une pince moustique; le muscle n’est pas sectionné, ce qui permet au patient de porter son œil en dedans lors du second temps opératoire.

Préparation du recul par anse
L’opérateur change de place et se met à gauche de l’opéré (en nasal); l’opéré regarde vers la gauche. Ainsi le champ temporal est bien exposé :

• Incision conjonctivale limbique avec deux refends, pour un champ opératoire large en prévoyant un recul conjonctival.
• Isolement du muscle, qui est ensuite bloqué par une spatule.
• Libération large des ailerons
• Pose de deux sutures aux angles antérieurs du tendon.
• Désinsertion du muscle.
• Clivage antéropostérieur du tendon sur 5 mm.
• Vérification de la perte totale de l’abduction.

Si "pas de perte totale de l'abduction" :

• Recherche de fibres musculaires soudées à la sclère nouvelle libération des ailerons
• Libération des adhérences profondes.
• Anses au talon, provisoires, de 6 mm, avec nœuds de rosette.

Ces anses provisoires laissent au patient une certaine abduction, utile lors du troisième temps opératoire.

Résection du droit interne
L’opérateur change à nouveau de place et se met à droite de l’opéré (en temporal); l’opéré regarde vers la droite. Le champ nasal est ainsi bien exposé :

• Section du tendon du droit interne, au ras de la sclère.
• Passage des aiguilles dans le talon primitif d’insertion (passage centripète pour une résection faible, passage centrifuge pour une résection forte)
• Passage des aiguilles dans le corps musculaire, en arrière de la "prise terminale

 Pour le serrage des sutures :

• L’opéré regarde à l’extrême droite (relâchement du droit interne)
• L’opérateur tire sur le brin muni de l’aiguille, perpendiculairement au globe, ce qui plaque le muscle sur la sclère
• Le premier nœud est bloqué par l’aide
• Le contre-nœud rend la suture définitive.

À ce stade on vérifie que le résultat recherché est à peu près obtenu.

En cas de convergence de l’œil opéré, le recul (à ce moment anse provisoire de 6 mm) sera diminué.

En cas de divergence résiduelle faible, une résection conjonctivale et une anse plus importante permettrons d’obtenir la rectitude.

Ce n’est qu’en cas de divergence importante, ce qui est rare, qu’il faut savoir reprendre la résection :

• des sutures plus postérieures sont placées, sur les bords du muscle, en arrière des prises précédentes.
• les anciens points scléraux sont coupés.
• et de nouvelles fixations sclérales sont assurées.

L’excédent musculaire est alors réséqué.

La fermeture conjonctivale se termine le plus souvent par une résection de la conjonctive qui déborde sur le limbe.

Ajustements et recul du droit externe
La résection est terminée, et un nouveau contrôle est effectué, en général sur le patient assis au bord de la table d’opération. En cas d’amblyopie profonde, la manœuvre de l’écran est impossible; l’estimation des reflets cornéens peut être complétée avantageusement par une photographie prise avec un Polaroïd.

L’opérateur change une dernière fois de place et se met à gauche de l’opéré (en nasal); l’opéré regarde vers la gauche.

Suivant l’angle résiduel, on augmentera ou on diminuera la longueur de l’anse. Il n’est pas exceptionnel, quand la résection a été un peu trop généreuse, de faire une anse de 0 mm, c’est à dire de replacer le muscle à son insertion d’origine. Mais il ne nous a jamais été nécessaire de pratiquer une résection du droit externe, ce qui n’aurait rien d’impossible.

Après chaque modification de la longueur des anses provisoires, un contrôle est effectué. Quand le résultat désiré est obtenu, l’anse est rendue définitive.

On en termine par la fermeture conjonctivale, associée le plus souvent à un recul conjonctival.

Un dernier contrôle est effectué, car une fermeture conjonctivale trop serrée peut faire réapparaître une divergence. Dans ce cas, il faut couper les points conjonctivaux, et faire un recul conjonctival plus important. Cet incident de dernière minute n’est pas exceptionnel.

Cette chirurgie, qui est précise, permet de réduire des angles considérables en n’intervenant que sur deux muscle (Figure 1).

Figure 1 : Patient opéré pour un strabisme divergent primitif de 70 dioptries. Myopie forte bilatérale. Un recul-résection sur l’œil droit, pratiqué sous anesthésie de contact, suffit pour obtenir un résultat satisfaisant. égalité des fentes palpébrales est receptée après opération

Figure 2 : Préparation de la résection. L'œil regarde en dehors; deux fils sont passés dans les bords latéraux du muscle

Figure 5 : Mise en place des anses définitives, les contrôles permettent de régler les anses provisoires. Une fois le résultat désiré obtenu, les nœuds sont rendus définitifs; la conjonctive est reculée

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)