Jean-Bernard WEISS
(Paris)

De nombreuses opérations de "suppléance" ont été décrites. Les principales sont représentées dans les figures l et 2. Elles associent le plus souvent un recul de l’antagoniste direct.

Figure 2 : A. Transposition totale. Les deux droits verticaux sont réinsérés à mi-chemin entre leurs insertions d’origine et le muscle paralysé.
B.. Myopexie de Jensen. Le muscle paralysé et les deux muscles droits adjacents sont clivés, et les languettes contigùes sont suturées deux à deux

Le terme de "suppléance" peut induire en erreur; en fait ces opérations ont pour effet de créer une force passive de rappel, dans le sens d’action du muscle parésié

Du reste, Woillez a proposé la technique "d’élastopexie", avec effet de ressort induit par une sangle de silicone fixée sur la sclère et au rebord orbitaire.

La technique que nous utilisons est différente des méthodes classiques. L’effet de ressort est obtenu par un clivage longitudinal du muscle paralysé; les deux languettes sont avancées au niveau des insertions des muscles droits adjacents, sans désinsertion du muscle. L’antagoniste direct est reculé par des anses au talon réglables (Figure 3).

Cette technique a l’avantage de respecter au maximum la vascularisation de l’œil par les artères musculaires, puisqu’un seul muscle est désinséré.

Figure 3 : Notre technique de suppléance. Le muscle paralysé est clivé. Les deux languettes sont insérées au bord des deux muscles droits adjacents. L’antagoniste direct est reculé

Comme pour la résection associée à un recul, l’opération de suppléance est décomposée en quatre temps. Les deux premiers temps sont identiques à ceux de l’opération de résection-recul.

Préparation de la suppléance

• Incision conjonctivale limbique, avec refends angulés (Figure 4).
• Libération minime des ailerons
• Isolement du muscle, qui est ensuite bloqué par "l‘épingle à cheveux"
• Clivage du muscle sur une longueur de 10 mm.
• Pose de deux sutures sur les bords latéraux du muscle, à 5 mm du talon.

Figure 4 : Incision conjonctivale angulée. Le trait de refend part du limbe verticalement, près du bord externe des muscles droits verticaux, et continue à l’horizontale. On a ainsi accès au bord externe des droits verticaux, et la résection conjonctivale sera aisée. A Incisions avec refends angulés. B Avancement conjonctival, suivi d’une résection de la conjonctive excédentaire

Préparation du recul par anse

• Libération large des ailerons
• Pose de deux sutures aux angles antérieurs du tendon
• Désinsertion du muscle
• Clivage antéropostérieur du tendon sur 5 mm.
• Vérification de la perte totale de l’abduction; ceci est très important, car lorsque la paralysie est ancienne, il existe très souvent des adhérences postérieures qui doivent être libérées.
• Anses provisoires au talon de 6 mm.

Suppléance du droit externe
L’opérateur se place à gauche de l’opéré :

• Passage des aiguilles dans la partie externe du talon des deux droits verticaux.

Pour le serrage des sutures :

• l’aide porte l’œil vers la droite
• l’opérateur serre progressivement les fils pour former le premier nœud, en évitant un arrachement scléral.
• le premier nœud est bloqué par l’aide
• le contre-nœud rend la suture définitive.

À ce stade, on vérifie que le résultat recherché est à peu près obtenu.

En cas de divergence de l’œil opéré, le recul (à ce moment une anse provisoire de 6 mm) sera diminué.

En cas de convergence résiduelle faible, une résection conjonctivale et une anse plus importante permettrons d’obtenir la rectitude.

Ce n’est qu’en cas de convergence importante, ce qui est rare, qu’il faut savoir reprendre la suppléance :

• des sutures plus postérieures sont placées, sur les bords du muscle, en arrière des prises précédentes;
• de nouvelles fixation sclérales sont assurées.
• Ainsi un avancement plus important des languettes est effectué.

La fermeture conjonctivale se termine par une résection de la conjonctive.

Ajustements et recul du droit interne
La suppléance est terminée. Les contrôles et réglages du recul associé sont identiques à ceux de l’opération de recul-résection.

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)