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Varia VIRÉFRACTION DIFFÉRENTIELLE
Jean-Bernard WEISS
(Paris)
La mesure de la réfraction est un temps essentiel de l’examen ophtalmologique; elle revêt une particulière importance pour les patients présentant une anomalie de la vision binoculaire.
Lors d’une première prescription, l’examen objectif sous cycloplégique sera suivi, si cela est possible, d’un examen subjectif
Pour un patient présentant un strabisme et/ou un nystagmus, et déjà équipé de lunettes, on peut mesurer la réfraction totale. On peut aussi mesurer l’amétropie résiduelle du patient ponant sa correction. Cette "réfraction différentielle" est plus rapide, plus précise et plus fiable.
Réfraction différentielle subjective
La réfraction différentielle subjective se pratique en plaçant devant les lunettes
du patient des verres de ± 0,25 ou ±0,50, sphériques puis cylindriques, et en lui
demandant de préciser dans quelles conditions il voit mieux. Au besoin, on s’aidera
du cylindre de Jackson.
Deux manœuvres particulièrement simples permettent un très fin ajustement de la valeur de la correction.
Eloigner le verre de l’œil augmente l’effet d’un sphérique convexe et diminue l’effet d’un verre concave. C’est l’inverse quand le verre est rapproché de l’œil.
Ceci peut être formulé autrement: l’hypermétrope sous corrigé éloigne ses verres et le myope sous corrigé enfonce ses lunettes sur le nez.
En cas d’astigmatisme, l’inclinaison des lunettes sur l’une ou l’autre oreille induit une rotation de l’axe du cylindre. On peut ainsi vérifier à moins de 5 degrés l’exactitude de la prescription.
Réfraction différentielle objective
La réfraction différentielle objective se pratique sur un patient muni de sa
correction.
Ainsi, lorsqu’il existe une hypermétropie, on évite souvent un spasme accommodatif.
Skiascopie
La skiascopie à fente pratiquée à 60cm permet de contrôler rapidement
l’exactitude de la correction en vérifiant que l’ombre en masse est bien
obtenue en ajoutant + 1,5 dioptrie à la correction portée.
L’idéal est de disposer d’un petit clip muni d’un verre convexe de 1,5 dioptrie. Ainsi, l’examinateur n’a pas besoin de la règle à skiascopie pour vérifier l’exactitude de la correction.
En cas d’astigmatisme, si l’axe est incorrect, le déplacement de l’ombre est oblique. En inclinant les lunettes vers la droite ou vers la gauche, on détermine le sens de l’inclinaison nécessaire pour obtenir une meilleure correction.
Là encore, l’utilisation d’un verre de +1,50 monté sur un clip facilite le travail de l’examinateur, puisque la main ainsi libérée peut incliner les montures sur le visage du patient.
La vérification de l’axe de la correction cylindrique portée par le patient est d’autant plus importante que sa valeur est plus élevée.
Chez un sujet nystagmique, la correction exacte d’un astigmatisme important est d’autant plus nécessaire qu’une erreur d’axe augmente l’amblyopie fonctionnelle presque toujours présente.
Enfin, même si la prescription et le montage des verres sont exacts, la correction réelle peut être inadéquate, en raison d’une inclinaison de lunettes due à une asymétrie faciale importante.
Dans un tel cas, l’opticien réglera les branches des montures pour adapter les lunettes au visage du patient.
Cette skiascopie différentielle, méthode rapide et précise, devrait être pratiquée systématiquement dans tous les cas.
Réfractométres automatiques
Avec un réfractomètre automatique moderne, on peut mesurer la réfraction d’un
sujet muni de ses lunettes. Sur certains modèles anciens, les reflets dans les verres
rendent, malheureusement, cette mesure impossible.
La correction habituelle du patient, même approximative, semble éviter les spasmes accommodatifs.
Là encore, on évalue l’exactitude de la correction portée.
Cas particulier des forts astigmatismes
La correction des forts astigmatismes doit être précise, tant pour la valeur de
l’astigmatisme que pour l’axe.
La correction tardive d’un fort astigmatisme peut entraîner une amblyopie par déprivation.
Pour les sujets nystagmiques, la correction doit être très précoce, et aussi précise que possible, car ces patients sont déjà handicapés par le déplacement incessant des yeux.
L’examen avec le Javal ou un réfractomètre automatique doit se faire en position de moindre nystagmus, c’est à dire qu’il faut, le plus souvent placer le sujet en sorte que l’œil examiné soit en adduction.
Qu’elle est l’importance de l’erreur résiduelle due à une erreur d’orientation de l‘axe d’astigmatisme ?
Pour un patient astigmate de 4 dioptries, une erreur de 10 degrés entraîne un astigmatisme important.
Dans un tel cas, on pratiquera une skiascopie différentielle, en recherchant l’existence d’un astigmatisme résiduel. Si l’astigmatisme résiduel disparaît en inclinant la monture de moins de 5 degrés, on peut considérer que la correction est satisfaisante. Si non, il faut reprendre la réfraction, en particulier en pratiquant une skiascopie avec des verres placés dans une monture d’essai.
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Varia VI
(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)