Sommaire du rapport

1 Etat des lieux

1.1 La démographie des professions de santé: une situation actuelle paradoxale, des risques pour demain

1.1.1 Définition des professions de santé

1.1.2 L’harmonisation des données démographiques

1.1.3 Les médecins

1.1.4 Les chirurgiens-dentistes

1.1.5 Les sages-femmes

1.1.6 Les pharmaciens

1.1.7 Les infirmières

1.1.8 Les masseurs-kinésithérapeutes

1.1.9 Les pédicures podologues

1.1.10 Les ergothérapeutes

1.1.11 Les psychomotriciens

1.1.12 Les orthophonistes

1.1.13 Les orthoptistes

1.1.14 Les manipulateurs en électroradiologie médicale

1.1.15 Les audio-prothésistes

1.1.16 Les opticiens lunetiers

1.1.17 Constat : un risque démographique pour demain

1.2 Des métiers et des modalités d’exercice en mutation

1.2.1 Des conditions d’exercice très diversifiées

1.2.2 Un décalage entre les objectifs professionnels et le contenu réel des métiers

1.3 La circulation des médecins et des autres professionnels de santé dans l’espace européen: une incidence démographique limitée à court terme, incertaine à plus long terme.

1.3.1 Formation des professionnels de santé en Europe

1.3.2 Formation dans les pays européens des ressortissants français aux professions de santé

1.3.3 Installation des Médecins et professionnels de santé européens en France

1.3.4 Les Praticiens à diplôme étranger en France

1.3.5 D’autres facteurs démographiques sont à prendre en considération

1.4 Coopération entre les médecins du secteur privé et ceux du secteur public

1.4.1 Un bilan difficile à dresser en raison du polymorphisme et des évolutions rapides des coopérations existantes

1.4.2 Des obstacles économiques, administratifs et culturels qui persistent

1.5 Formation et démographie ont été trop longtemps déconnectées

1.5.1 Les conditions générales de formation des médecins

1.5.2 La formation des généralistes

1.5.3 La formation des spécialistes

2 Propositions

2.1 Vers une maîtrise régionale de la démographie des professions dans le domaine de la santé.

2.1.1 Synthèse des constats

2.1.2 Propositions

2.2 Vers une augmentation progressive et raisonnée des différents numerus clausus pour l’entrée dans le cursus d’apprentissage des métiers de la Santé.

2.2.1 Synthèse des constats

2.2.2 Propositions

2.3 Vers une évolution des métiers de la santé

2.3.1 Synthèse des constats

2.3.2 Propositions

2.4 Vers un regroupement des professionnels de santé

2.4.1 Synthèse des constats

2.4.2 Propositions

2.5 Une politique volontariste doit être mise en œuvre pour doter les zones rurales à faible densité médicale d’outils d’information et de communication moderne

2.5.1 Synthèse des constats

2.5.2 Propositions

2.6 Vers une collaboration organisée entre médecins des secteurs public et privé

2.6.1 Synthèse des constats

2.6.2 Propositions

2.7 Vers une régionalisation d’accès aux spécialités médicales

2.7.1 Synthèse des constats

2.7.2 Propositions

2.8 Vers la filiarisation des disciplines médicales et chirurgicales

2.8.1 Synthèse des constats

2.8.2 Propositions

2.9 Développement de l’éducation sanitaire

2.9.1 Synthèse des constats

2.9.2 Proposition

2.10 Récapitulatif des propositions

2.10.1 Mesures à court terme

2.10.2 Orientations à moyen terme

Président :Professeur Yvon BERLAND, Doyen de la faculté de médecine de Marseille

Anthony ANNEREAU Résident à Nantes

Docteur Jean BERTHET Praticien hospitalier à Saint Junien

Docteur Gilles ERRIEAU Médecin généraliste à Paris

Olivier LEROY Infirmier libéral à Paris

Docteur Yvette RACT Médecin conseil national adjointe à la CNAMTS

Rapporteur : Thierry GAUSSERON Membre de l’Inspection générale des affaires sociales

Par lettre en date du 25 juin 2002, le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a confié au professeur Yvon Berland, doyen de la faculté de médecine de Marseille, une mission d’études et de propositions sur la démographie des professions de santé, pour laquelle Mme Yvette Ract, médecin conseil national adjointe de la CNAMTS, MM. Anthony Annereau, résident, Jean Berthet, praticien hospitalier, Gilles Errieau, médecin généraliste et Olivier Leroy, infirmier libéral, ont prêté leur concours.

Au terme d’une analyse de la situation démographique des professionnels de santé, la mission est invitée à formuler des propositions de court, moyen et long terme autour de 6 thèmes sur lesquelles le ministre attire l’attention. Il s’agit de :

• l’harmonisation et l’analyse des données démographiques quantitatives existantes,
• l’organisation et le contenu de l’activité des professionnels,
• les modalités d’exercice et d’installation des médecins,
• les conditions de coopération entre médecins du secteur public et du secteur privé,
• les conséquences de la libre circulation des professionnels de santé dans l’espace européen,
• les conditions de formation des futurs médecins.

Deux ambitions fondamentales sont ainsi clairement affichées :

• le champ de l’étude porte sur la démographie de l’ensemble des professions de santé, qu’elles soient médicales ou paramédicales,
• la mission est invitée à dépasser l’approche purement statisticienne pour étendre son analyse aux modes et aux conditions d’exercice et de formation des professionnels.

La question de la démographie des professions de santé ne peut en effet se concevoir de manière cloisonnée entre disciplines. De surcroît, elle touche directement des options fondamentales concernant le système de santé tout entier et les stratégies de santé publique : l’organisation du système, les évolutions du contenu des métiers, les trajectoires des patients.

Le contexte dans lequel s’inscrit la mission est marqué par des évolutions démographiques importantes qui suscitent des inquiétudes liées aux conditions d’accès aux soins notamment, comme en témoignent de nombreuses études et rapports récents en la matière.

La mission, considérant qu’il importait de dégager un diagnostic partagé pour tracer des préconisations réalistes, a souhaité rencontrer, dans les délais qui lui étaient impartis, un grand nombre de professionnels de santé pour dresser avec eux l’état des lieux et évoquer les perspectives de leur exercice.

Consciente qu’il n’était pas dans ses capacités matérielles de rencontrer de manière exhaustive l’ensemble des acteurs, la mission tient à souligner la très grande disponibilité de chacun des professionnels qu’elle a pu entendre, et de leur volonté réelle de rechercher des solutions qui, au delà des intérêts catégoriels, permettraient de mieux répartir et organiser l’offre de soins.

Le présent rapport, présenté en deux volumes distincts, est articulé autour :

• d’une première partie qui dresse un état des lieux de la démographie médicale et paramédicale aujourd’hui et pour les prochaines années,
• d’une seconde partie constituée des propositions que la mission a élaborées sur la base des constats et nombreux entretiens conduits avec les professionnels de santé.
• un second volume qui regroupe les annexes et en particulier l’ensemble des données quantitatives concernant les différentes professions.

1. Etat des lieux

La situation démographique des professions de santé présente des caractéristiques paradoxales liées à l’existence d’une densité globale de professionnels jamais atteinte dans la plupart des cas, et l’apparition de forts contrastes géographiques. L’inquiétude des professionnels confrontés à des conditions d’exercice difficiles dans certaines zones se trouve amplifiée par les projections statistiques qui font apparaître des risques de pénuries géographiques et disciplinaires dans les prochaines années.

1. Définition des professions de santé

Le champ des acteurs professionnels de la santé est un ensemble à géométrie variable. Il recouvre dans son acception la plus large l’ensemble des professions réglementées par le code de la santé publique ainsi que les autres intervenants de la production de services de santé : les aides soignantes, les ambulanciers, les agents hospitaliers et les psychologues notamment. Au total, ce sont environ 1 650 000 professionnels qui étaient représentés en France métropolitaine en 2000.

Selon une approche plus juridique, les professions de santé regroupent les seuls professionnels médicaux et paramédicaux dont le droit d’exercice et les actes sont réglementés par une disposition législative ou par un texte pris en application de la loi. Sont donc notamment exclus de cette définition les psychologues et les psychanalystes.

La mission a choisi de concentrer son attention sur cette seconde approche qui recoupe la définition la plus couramment retenue dans les études statistiques et correspond à la liste des professionnels du fichier ADELI (Automatisation Des Listes des professions de santé) tenue par le ministère de la santé. Sont concernés : les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, manipulateurs en électroradiologie médicale, audio-prothésistes, opticiens-lunetiers.

2. L’harmonisation des données démographiques
1. Les travaux d’harmonisation entrepris

Comme en témoignent de nombreuses études sur la question, l’analyse de la démographie des professions de santé rencontre d’emblée un certain nombre d’obstacles d’ordre technique liés à la diversité des sources disponibles. Les divergences de données touchent notamment la sphère médicale pour laquelle des écarts importants subsistent, conséquences de modalités plurielles d’inscription dans les différents fichiers, de procédures variées de mise à jour, de découpages disparates dans la définition des métiers.

L’extraction de données fiables nécessite dès lors un effort d’harmonisation qui a en partie été entrepris pour plusieurs professions médicales. Un groupe de travail a notamment été créé sous l’égide du Conseil national de l’information statistique (CNIS) en 1998 afin de " procéder à un état des lieux des sources existantes, de leur qualité, de détecter les lacunes et de proposer des voies d’amélioration". Les travaux conduits entre 1998 et 2002 à travers une approche concertée, impliquant les ordres professionnels, la caisse nationale d’assurance maladie, les caisses de retraites, les mutuelles, les syndicats professionnels et l’Etat, ont essentiellement porté sur le corps médical et permis de mettre en place une démarche méthodologique d’harmonisation des données émanant de l’Ordre national des médecins, de la CNAMTS, de l’INSEE et de la DREES.

Les données ainsi redressées ont permis de fournir une estimation du nombre global de médecins, de préciser le partage entre salariés et libéraux, la répartition géographique et le nombre de professionnels par spécialité.

Ces travaux ont de surcroît été l’occasion de constater la complexité des procédures actuelles d’enregistrement des professionnels de santé dans leur ensemble et le manque de coordination des institutions concernées (ordres, caisses, Etat, établissements employeurs).

Au moment de la remise de son rapport, la mission a pu relever que l’objectif d’homogénéisation des données statistiques relatives aux médecins généralistes était atteint, et en voie de l’être pour les masseurs-kinésithérapeutes et les infirmières qui figurent parmi les plus gros contingents de professionnels. Toutefois, s’agissant des médecins spécialistes et des autres professions de santé, un certain nombre de divergences subsistent tant au niveau global qu’en termes de répartition géographique fine.

Si la répartition par région des médecins généralistes et des spécialistes est à présent davantage fiabilisée à la suite de la confrontation des différentes sources et des travaux de redressements spécifiques des fichiers de l’Ordre, la ventilation département par département des médecins spécialistes n’a pas encore fait l’objet d’une homogénéisation systématique des données.

2. La recherche de données de cadrage

Face à la persistance de disparités d’ampleurs variables qui pèsent encore sur les données démographiques des professions de santé, il a été choisi d’adopter une démarche pragmatique, compatible avec les objectifs fixés par la lettre de mission du ministre de la santé et avec les délais impartis.

La mission a donc confronté l’ensemble des données statistiques disponibles lors des entretiens qu’elle a menés avec les différentes professions et notamment celles pour lesquelles des écarts sensibles de données démographiques étaient relevés. Elle a tenté de dégager des données de cadrage et des ordres de grandeur qui soient le fruit d’une démarche concertée et qui autorisent une première analyse susceptible d’éclairer la décision publique.

Cette démarche ne saurait toutefois se substituer aux efforts d’homogénéisation des statistiques entrepris par le ministère de la santé depuis quelques années et qui devraient permettre de mettre à jour pour chacune des professions de santé une information précise, fiable et homogène dans la durée, pour faciliter analyses et comparaisons.

S’agissant enfin des dates retenues, en l’état des informations fournies à la mission, il convient de noter que les données concernant les médecins sont présentées à la date du 1^er janvier 2001 et au 1^er janvier 2002 pour les autres professions médicales et paramédicales.

3. Les médecins
1. La démographie nationale

• Les médecins en activité

La densité nationale des médecins constitue depuis 2001 une donnée démographique fiabilisée à la suite des travaux d’harmonisation conduits en particulier par le Conseil national de l’ordre des médecins et la DREES.

Au 1er janvier 2001, 196 000 médecins en activités étaient recensés sur le territoire métropolitain, soit une densité de 332 médecins pour 100 000 habitants, contre 130 en 1970. L’effectif des médecins en exercice dans les DOM/TOM s’élève à environ 4 787.

Il conviendrait également d’augmenter l’effectif des médecins ainsi comptabilisés par celui du service de santé des armées qui comptait, au 1^er septembre 2002, 2 156 praticiens.

• Les omnipraticiens

Selon l’ordre national des médecins, les 196 000 médecins en activité se répartissent en 101 145 omnipraticiens (82 219 généralistes et 18 928 médecins à exercice particulier) et 94 855 spécialistes au 1^er janvier 2001, soit une répartition de 52 % omnipraticiens et 48% spécialistes.

La DREES propose une estimation légèrement différente du nombre de spécialistes (99 754 soit 50,9%) et de généralistes (96 246 soit 49,1%), imputable à une définition divergente concernant le nombre de médecins à exercice particulier et de praticiens à " orientations complémentaires a priori proches de la médecine générale " (médecine et biologie du sport, gérontologie, aide médicale urgente, pathologie des infections tropicales, médecine des catastrophes, hydrologie et climatologie médicales, réanimation médicale, médecine aérospatiale, phoniatrie, toxicomanie et alcoologie…)

Ces informations quantitatives doivent être analysées avec prudence dans la mesure où d’une part, il reste difficile de déterminer avec précision l’activité réelle et non pas déclarée de certains praticiens qui ont un exercice particulier, et que d’autre part figurent parmi les omnipraticiens, des médecins à diplôme étrangers exerçant en fait une spécialité dans les hôpitaux.

• Les spécialités

Le nombre de praticiens par grand corps de spécialités est relativement bien connu à la suite d’une harmonisation des nomenclatures entre la DREES et l’Ordre des médecins. Les praticiens se répartissent de la façon suivante au 1^er janvier 2001 en France métropolitaine :

Spécialités médicales : 49 988 médecins (53% des spécialistes)

Spécialités chirurgicales : 23 064 praticiens (24% des spécialistes)

Psychiatrie : 12 411 médecins (13% des spécialistes)

Médecine du Travail : 5786 médecins

Santé Publique : 1244 médecins

Biologie médicale : 2351 médecins

Recherche médicale 15 médecins

• Répartition spécialité par spécialité

La répartition des médecins spécialité par spécialité constitue une véritable difficulté dans la démarche d’harmonisation des données démographiques. Si pour certaines spécialités, les écarts affichés entre les différentes sources demeurent de faible amplitude, un certain nombre d’entre-elles continuent de présenter des chiffres disparates selon les fichiers retenus. Les différentes données présentées doivent donc être abordées avec précaution.

Les divergences les plus importantes touchent principalement la gynécologie, la biologie, la médecine du travail, la santé publique, la médecine physique et rééducation et la chirurgie digestive. Ces écarts tiennent pour une large part à des modalités d’enregistrements différentes qui engendrent des regroupements de professionnels variables d’une source à l’autre.

C’est le cas de la gynécologie qui est présentée par le conseil de l’Ordre en deux disciplines : " gynécologie-obstétrique " correspondant à l’exercice de la chirurgie obstétrique et " gynécologie et obstétrique " qui regroupe les gynécologues médicaux et les obstétriciens, la gynécologie médicale n’étant pas reconnue comme une spécialité par le conseil de l’Ordre à l’inverse de la CNAMTS. La médecine physique et de rééducation n’est pas non plus répertoriée par les documents du Conseil national de l’Ordre des Médecins.

Les retards accumulés dans les procédures d’inscription au fichier ADELI expliquent en partie l’écart entre les informations de l’Ordre des médecins et les estimations de la DREES s’agissant des médecins du travail ou de santé publique.

Dans le cas de la spécialité d’anesthésie réanimation, les estimations divergent également entre 9000 et 10000 praticiens selon les sources. L’appréciation de la population globale de biologistes médicaux n’est pas non plus identique d’un fichier à l’autre.

** Conseil national de l’Ordre des Médecins

1. La démographie régionale

• Les médecins

La répartition des médecins entre régions révèle de fortes différences de densité entre, d’une part, l’Ile-de-France et le sud et le nord d’autre part. La densité de la région la moins pourvue (Picardie) est de 248 médecins pour 100 000 habitants alors que celle la mieux dotée s’élève à 422 (Ile-de-France).

Source : DREES et CNOM au 1^er janvier 2001

• Les omnipraticiens

La densité moyenne des omnipraticiens sur le territoire s’élève à 163 pour 100 000 habitants. Si le sud de la France est relativement bien pourvu, il n’existe pas dans le cas des omnipraticiens de nette opposition nord/sud. Les régions Provence-Alpes-Côte d’Azur, Ile-de-France, Languedoc-Roussillon, Midi Pyrénées et Corse figurent parmi les plus dotées, alors que le Centre, la Picardie, le Pas-de-Calais, la Haute-Normandie et la Basse-Normandie présentent des densités bien en dessous de la moyenne.

Cette représentation de la démographie médicale rapportée à la population régionale montre rapidement ses limites. Elle ne tient en effet pas compte des particularités géographiques locales;  l’exemple de la Corse et de l’enclavement de certaines localités est en ce sens significatif.

Source : DREES et CNOM au 1^er janvier 2001

• Les spécialistes

L’analyse de la répartition régionale des omnipraticiens et des spécialistes montre, à quelques exceptions près, que la densité des omnipraticiens et des spécialistes varie dans le même sens. A une " surdensité " d’omnipraticien par rapport à la moyenne nationale correspond une sur-représentation des spécialistes.

La ventilation régionale des spécialistes n’a cependant qu’un intérêt limité pour l’analyse. Elle mélange en effet des spécialités fondamentalement différentes qui ne poursuivent pas toutes le même objectif de santé publique. Il conviendrait, pour qu’une interprétation des cartes ait davantage de sens en terme d’offre de soins, de distinguer par exemple des spécialités de première ligne ou de premier recours et des spécialités dites de référence dont la répartition géographique ne répond pas aux même exigences d’accessibilité.

Source : DREES et CNOM au 1^er janvier 2001

1. La démographie départementale : de fortes disparités

La densité médicale départementale présente une forte hétérogénéité. Analysée globalement, elle comporte, à l’instar de la répartition régionale, une nette opposition entre le nord et le sud, ce contraste étant accentué pour les généralistes.

La densité de la population médicale varie cependant de 1 à 4 entre le département le plus faiblement doté, la Mayenne (205 médecins pour 100 000 habitants) et le département le mieux pourvu, Paris (834 pour 100 000 habitants). Les densités d’omnipraticiens sont fortes dans les départements du sud. Pour les spécialistes, les densités sont toujours plus fortes dans les départements sièges de CHU que dans ceux qui en sont éloignés

Toutefois, au cours de la période 1998-2000 les nouvelles installations d’omnipraticiens se sont effectuées plus fréquemment dans la moitié nord du pays.

Les nouvelles installations de spécialistes sont bien corrélées aux densités existantes, les nouveaux spécialistes sont en moyenne 77 par 1000 spécialistes par département. L’hétérogénéité est plus forte que pour les omnipraticiens, le taux de nouveaux spécialistes varie de 1 à 18 entre le département le moins attractif, le Cantal, et le département le plus attractif la Somme.

L’analyse de quelques spécialités (anesthésie, pédiatrie, radiodiagnostic, gynécologie obstétrique, ophtalmologie, psychiatrie) montre que la localisation et l’amplitude des disparités de densité varient avec les disciplines, même s’il est permis de distinguer un certain nombre de départements figurant parmi les plus dotés quelles que soient les spécialités.

2. La répartition par âge : un vieillissement global de la population médicale

L’âge moyen des médecins en activité est de 46 ans, 44 ans pour les femmes et 47 ans pour les hommes.

L’effectif des médecins de moins de 40 ans est inférieur à celui des plus de 50 ans. Aussi d’ici une dizaine d’années les classes en âge de prendre leur retraite seront numériquement très importantes.

Pyramide des âges des médecins actifs


Source : CNOM au 1^er janvier 2001

Les généralistes sont globalement plus jeunes que les spécialistes qui deviennent numériquement plus nombreux dans les classes d’âges supérieures à 50 ans.

A l’exception de l’Ile-de-France où les plus de 60 ans sont sur-représentés par rapport aux autres régions, la répartition régionale des médecins par classe d’âge reste relativement homogène.

3. La répartition par sexe : une féminisation sensible

Les femmes représentent un peu moins de 37% des médecins actifs. Cette population est quasi identique chez les spécialistes (37%) et les généralistes (35,8%).

Les femmes sont majoritaires 56% chez les moins de 35 ans, il y a parité pour les moins de 40 ans.

Alors qu’elles avaient tendance à se tourner vers l’exercice spécialisé, elles s’orientent principalement vers la médecine générale depuis une dizaine d’années. On peut penser que la réforme du 3^ème cycle des études médicales de 1982 s’est traduite par un accès plus difficile des femmes à la spécialisation qu’elles pouvaient atteindre au préalable par le CES.

Proportion de femmes selon l’âge, répartition généraliste - spécialiste (Métropole)



Source : CNOM au 1^er janvier 2001

Dans la tranche d’âge " 34 ans et moins ", 31% des femmes sont des généralistes.

Les femmes sont majoritaires dans 8 spécialités (anatomo-pathologie, dermatologie, endocrinologie, génétique, gynécologie médicale, pédiatrie, médecine du travail et santé publique). Elles sont en revanche minoritaires dans toutes les spécialités chirurgicales.

Tableau n°5 : Taux de féminisation par spécialité

	Femmes
	en %
Ensemble des médecins	36.4
Omnipraticiens	35.8
Spécialistes	37.0
A-1-5-1-4 Par spécialité :
Spécialités médicales	38.3
Anatomie et cytologie pathologique	59.0
Anesthésiologie Réanimation	37.4
Cardiologie	15.7
Dermatologie et vénéréologie	61.9
Endocrinologie et métabolismes	65.2
Gastro-Entérologie Hépatologie	19.0
Génétique	53.4
Gynécologie médicale	90.1
Hématologie	48.8
Médecine interne	22.7
Médecine nucléaire	31.4
Médecine physique et de rééducation	39.8
Néphrologie	26.3
Neurologie	37.0
Oncologie médicale	37.9
Pédiatrie	56.6
Pneumologie	29.6
Radiodiagnostic et imagerie médicale	26.8
Radiothérapie	32.3
Rhumatologie	32.1
Spécialités chirurgicales	22.6
Chirurgie générale	5.5
Chirurgie infantile	36.7
Chirurgie maxillo-faciale	24.2
Chirurgie orthopédique et traumatologique	2.4
Chirurgie plastique et reconstructrice	21.6
Chirurgie thoracique et cardiaque	8.3
Chirurgie urologique	2.0
Chirurgie vasculaire	5.7
Chirurgie viscérale	9.9
Gynécologie obstétrique	36.1
Neurochirurgie	7.0
Ophtalmologie	43.2
Oto-rhino laryngologie	14.6
Stomatologie	14.9
Biologie médicale	45.9
Psychiatrie	41.7
Médecine du travail	69.4
Santé publique	58.6
D.O.M.	30.7
France métropolitaine + D.O.M.	36.3

Source : DREES

Les taux de féminisation par région présentent des écarts relativement sensibles. Les régions Ile-de-France (42,8%) et Rhône-Alpes (38,5%) sont au-dessus de la moyenne nationale (36,4%) alors que la Corse reste sous le seuil des 30%.

4. L’évolution constatée au cours des dernières années : une croissance de la population médicale depuis 30 ans

• Au plan national

Après un afflux massif d’étudiants en médecine à la fin des années 60, le nombre des médecins n’a cessé d’augmenter au cours des 20 dernières années passant de 206 médecins pour 100 000 habitants en 1979 à 332 médecins pour 100 000 habitants au 1er janvier 2001 en France métropolitaine, soit une croissance de 63%.

L’accroissement a été rapide au cours des années 80 (+ 3,8% par an) et plus lent au cours des années 90 (+1,6% par an). Cette réduction de croissance est la conséquence de la régulation des flux de formation après l’instauration d’un numerus clausus en 1971 et la diminution régulière de celui-ci.

Le numerus clausus des études médicales est effectivement passé de 8588 places en 1971 à 3500 en 1992, pour augmenter de manière significative à partir de 1998, passant de 3700 à 4700 en 2002.

Malgré la réduction régulière du numerus clausus depuis 1976, le taux d’évolution annuel des médecins inscrits à l’Ordre a augmenté dans les années récentes entre 1997 et 2000. Deux phénomènes expliquent cela :

• Les effectifs des nouveaux inscrits sont gonflés depuis 1995 par l’inscription à l’Ordre des diplômés hors union européenne. En 2000 on recense 6224 nouveaux médecins soit une progression de 9% par rapport à l’année précédente et de 23% par rapport à 1998. Les diplômes hors union européenne représentaient, en 2000, 25% des nouveaux inscrits.
• Après une augmentation en 1997 et 1998, les cessations définitives d’activité ont diminué en 1999 et se sont stabilisées en 2000 à 3456. Cette évolution est à imputer à la mesure d’incitation à la cessation anticipée d’activité (MICA).

Source: DREES

La forte croissance démographique du corps médical s’est accompagnée d’une augmentation plus forte du nombre de spécialistes qui représentaient 43% des effectifs en 1984 et 51% au 1^er janvier 2001.

Cette essor démographique a touché la plus grande partie des spécialités depuis 10 ans. Les augmentations les plus importantes touchent le contingent des radiologues et des biologistes médicaux. Parmi les quelques professions qui ont connu une décrue, les plus importantes sont la radiothérapie, la stomatologie et la chirurgie générale.

• Au plan régional: une résorption des inégalités régionales

La densité médicale régionale variait de 1 à 2,1 en 1968, elle est comprise actuellement entre 1 et 1,7. Les disparités régionales de l’offre de soins ont donc diminué depuis 15 ans.

Cependant la réduction des inégalités n’a pas modifié la hiérarchie de régions. En particulier, la densité médicale de l’Ile de France, qui dépassait en 1985 la moyenne nationale de 40%, ne s’en écarte désormais plus que de 28%. De même, les régions dont les densités étaient en dessous de la moyenne en 1985 s’en sont également rapprochées au cours des quinze dernières années, mais en restant malgré tout inférieures à la moyenne nationale.

Les disparités se sont donc atténuées mais la hiérarchie des régions est restée quasi identique depuis quinze ans.

L’écart-type des densités médicales représentait 25% de la moyenne en 1985, alors qu’il n’atteint plus que 19% actuellement. La majeure partie de cette diminution s’est produite sur les dix premières années de la période. Depuis cinq ans, la tendance à la résorption des inégalités s’est nettement atténuée.

La résorption de l’hétérogénéité des densités médicales n’a pas du tout la même ampleur chez les généralistes et chez les spécialistes.

Chez les généralistes, le resserrement des densités est beaucoup plus net que chez les spécialistes. Le rapport entre la densité la plus élevée (Ile-de-France à 207 généralistes pour 100 000 habitants), et la moins élevée (Picardie, 109) allait en 1985 pratiquement du simple au double. Celui entre l’Ile de France début 2000 (190 généralistes pour 100 000 habitants) et le Centre (131 pour 100 000 habitants) n’est plus que de 1,45. A l’intérieur de ces valeurs extrêmes, la tendance est également au rapprochement des densités régionales vers leur valeur moyenne, les coefficients de variation passant en effet, pour les généralistes, de 23% à 13% en quinze ans. Certaines régions, comme le Limousin ou la Corse ont même changé de " statut " passant de défavorisée à mieux dotée que la moyenne. De façon générale, ces rapprochements vers la moyenne se sont accompagnés de modifications dans la hiérarchie des régions plus importantes que pour les spécialistes.

Pour ces derniers, le phénomène d’homogénéisation des disparités reste très faible : la densité de spécialistes en Ile de France ou en région PACA se situe toujours à 45% ou 35% au-dessus de la moyenne, en 1985 comme en 2000. De nombreuses régions déjà moins bien dotées en spécialistes que la moyenne en 1985 ont même vu leur situation relative se dégrader : c’est le cas par exemple de la Picardie, de la Champagne, la Bourgogne, le Poitou, l’Auvergne, la Haute Normandie ou du Limousin dont les densités en spécialistes ont augmenté moins vite que la densité nationale, particulièrement entre 1985 et 1990, période où le nombre de spécialistes enregistrait une accélération liée à la réforme des études médicales (internat qualifiant). Malgré le cas de ces régions, les disparités se sont légèrement réduites, comme l’attestent les valeurs des coefficients de variation : l’écart-type des densités régionales de spécialistes représentait 29% de leur valeur moyenne en 1985 et plus que 25% actuellement.

Source : DREES, "  les facteurs qui influencent la démographie médicales au niveau régional, Xavier Niel

Le nombre de professionnels de la médecine considéré globalement à l’échelle nationale voire régionale ne reflète cependant pas la situation démographique réelle de certains départements ou de certains bassins de population.

Il est en effet nécessaire de mener une analyse démographique plus fine au niveau régional et surtout infra-régionale afin de dresser un état des lieux significatif.

1. Les perspectives pour les prochaines années

• Au plan national

Avec un nombre de médecins formés de 4700 par an (numérus clausus 2002) et dans l’hypothèse de constance des comportements d’installation et de départ à la retraite, le nombre de médecins en France métropolitaine serait amené à diminuer d’environ 20% d’ici 2020.

Si l’on tient compte de l’augmentation de la population française de 6% selon les projections de l’INSEE, la densité médicale devrait alors baisser de 24% sur la même période, passant de 335 pour 100 000 habitants à 253 pour 100 000 habitants, la diminution de la densité médicale intervenant dès 2002

Des simulations d’évolution de la densité médicale ont été élaborées par la DREES en faisant varier le numerus clausus de 4700 à 8000. Avec un numerus clausus à 8000 la densité médicale nationale actuelle ne serait atteinte qu’en 2037.

Quel que soit le numerus clausus qui sera fixé pour les années futures et étant donnée la durée des études médicales, la densité médicale aura chuté à 305 pour 100 000 habitants en 2012 si les comportements d’installation et de départ à la retraite ne sont pas modifiés.

L’analyse de l’évolution de la densité rapporte un nombre de médecins à un nombre d’habitants et ne prend toutefois pas en compte certains paramètres qui peuvent amplifier la baisse nette de l’encadrement médical.

Du côté du numérateur, c’est-à-dire de l’offre de soin, la diminution du " potentiel de production de soins " risque d’être plus que proportionnelle à la diminution des effectifs du fait :

• de la féminisation de la profession médicale, en 2020 la médecine libérale devrait compter plus de 45% de femmes. Or actuellement l’activité des femmes est égale à 70% de celles des hommes.
• de la tendance au vieillissement de la profession médicale. L’âge moyen sera de 50 ans en 2011. La part des médecins de 55 ans et plus atteindra 40% en 2013 contre 16% en 2001.
• de la tendance à la réduction du temps de travail, qu’il s’agisse de la durée hebdomadaire ou de la durée de la vie active.

Du côté du dénominateur, donc de la demande potentielle de soins, le vieillissement de la population accroît les besoins de soins.

Dans les vingt prochaines années cet impact peut être estimé à 14%. Il faut y ajouter l’évolution de la population de 6 à 7% pour obtenir une densité corrigée de la structure d’âge dont la baisse prévisible serait alors plutôt de l’ordre de 40% que de 24%.

Les projections démographiques effectuées par la DREES montrent une inversion du rapport généralistes/spécialistes au bénéfice des généralistes à partir de 2008.

En effet, la baisse du nombre de médecins entre 2002 et 2020 est plus forte chez les spécialistes (-27%) que chez les généralistes (-11%).

A conditions de formation identiques et comportements des étudiants inchangés, cette baisse est supérieure à 30% des effectifs pour 7 spécialités (anesthésie, dermatologie, médecine interne, radiologie, ophtalmologie, ORL et psychiatrie).

Densités rapportées à une base 100 en 2002, Sources : INSEE, DREES

• Au plan régional: une tendance à l’homogénéisation des densités régionales dans le cadre d’une baisse globale des densités

Les densités médicales régionales entre 1985 et 2000 se sont rapprochées de la moyenne nationale sans que la hiérarchie des régions s’en trouve modifiée. Les projections réalisées sur la période allant de 2000 à 2020 présentent des résultats radicalement différents.

La hiérarchie des régions serait fortement modifiée; le Limousin deviendrait la région la plus dense de France alors que le Languedoc-Roussillon et même la région PACA auraient des densités médicales inférieures à la moyenne. La dispersion des densités médicales, mesurées par leur écart-type ne représenterait plus que 10,7% de la moyenne en 2020 contre 18,6% actuellement et 25% en 1985.

Source : DREES, les facteurs qui influencent la démographie médicales au niveau régional, Xavier Niel

Parmi les facteurs qui contribuent à ces résultats projetés, certains sont peu susceptibles d’être modifiés au cours des dix prochaines années.

Les instruments de régulation agissant sur le déroulement des études ne peuvent modifier le nombre des acteurs que dans 14 ans. De même la structure par âge des médecins au niveau régional ne peut varier sensiblement d’ici 2010. Les variations de population étant indépendantes du nombre de médecins, il ne reste que la mobilité à l’installation et la mobilité professionnelle. Si cette dernière est faible, la première devient en revanche de plus en plus fréquente depuis 1990, c’est à dire pour les installations qui sont survenues après les modifications du concours de l’internat en 1984. La mobilité à l’installation est devenue, en dix ans, un facteur d’hétérogénéité des densités médicales.

Le nouvel examen classant national peut sans aucun doute accentuer cette mobilité à l’installation car il intéresse non seulement les médecins spécialistes mais également les médecins généralistes.

Dans un contexte de forte diminution au plan national des densités médicales, seules trois régions ne seraient pas concernées par cette baisse : la Champagne-Ardenne, la Franche-Comté et la Limousin.

Contrairement à ce qui est observé pour les généralistes, la diminution de la densité régionale des spécialistes touchera toutes les régions.

Une estimation plus fine des densités par région et par spécialité a également été conduite par la DREES et vient compléter cette analyse. Elle permet de montrer, dans un contexte général de décrue des densités, des évolutions relativement hétérogènes d’une spécialité à l’autre selon les régions au regard des densités moyennes observées. Elle indique également que les généralistes vont contribuer à accroître la dispersion tandis que les densités de spécialistes continueraient de se rapprocher de la moyenne. 

L’analyse démographie mérite d’être conduite en prenant soin de distinguer chacune des spécialités.

La convergence globale des densités depuis une vingtaine d’années ne doit en effet pas masquer le maintien et le creusement d’écarts importants notamment dans la répartition entre généralistes et spécialistes. A cet égard, le cas de l’Ile de France peut illustrer à nouveau la nécessité d’une approche fine du territoire. On observe en effet pour la seule ville de Paris une densité de spécialistes trois fois supérieure à la moyenne nationale et presque double de celle des généralistes. Pour d’autres régions moins caricaturales, le constat d’une répartition relativement inégale du ratio généralistes/spécialistes peut être posé. 

1. Les chirurgiens-dentistes
1. La démographie nationale

Le nombre global de chirurgiens-dentistes en exercice peut varier à la marge selon les sources retenues. Il est de 42 378 praticiens inscrits selon l’Ordre national des chirurgiens dentistes (dont 2 044 sans exercice), de 40 481 selon la DREES au 1^er janvier 2002, soit une densité respective de 71 et 68 pour 100 000 habitants.

A titre de comparaison, la densité française se situe dans la moyenne européenne en dessous de la Grèce, de la Suède, du Danemark, de l’Italie, de la Belgique et de l’Allemagne, au dessus de la Grande Bretagne, du Portugal ou de l’Espagne.

2. La démographie régionale

Quels que soient les fichiers choisis pour l’analyse, la répartition régionale des chirurgiens dentistes est relativement homogène bien qu’elle marque un déséquilibre entre le nord, le sud et l’Ile de France. Les deux régions les moins bien dotées sont la Haute-Normandie (41 pour 100 000) et la Picardie (42 pour 100 000), les mieux dotées étant la région PACA (93 pour 100 000) et la Corse (84 pour 100 000).

3. La démographie départementale

Contrairement à la situation des médecins, l’analyse infra régionale des densités ne montre pas d’accentuation majeure des disparités constatées au niveau de la région. A l’exception de l’Ile de France où certains départements se situent en dessous de la moyenne nationale (68 pour 100 000) alors que Paris connaît une densité extrêmement élevée (163 pour 100 000), la plupart des régions relativement bien dotées ont des départements qui le sont également. A l’inverse, la densité des praticiens dans les départements des régions sous dotées reste en majorité inférieure à la moyenne.

4. La répartition par âge

La profession qui est majoritaire dans la tranche d’âge 40-50 ans (7 748), entre dans une phase de départs à la retraite des classes d’âge à effectifs importants. En 2009, plus de 1 400 chirurgiens-dentistes pourront faire valoir leurs droits à la retraite.

5. La répartition par sexe

Les femmes représentent 33% des chirurgiens dentistes en 2002. Ce taux est en augmentation de 3,3% par rapport à 1999. Cette proportion devrait nettement s’accentuer dans quelques années car les Facultés d’odontologie enregistrent actuellement près de 60% de femmes dans les premières années d’études.

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

De 1976 à 1992, le nombre de chirurgiens-dentistes a augmenté plus vite que la population française. Cet accroissement s’est par la suite ralenti. On assiste depuis 2001 à une baisse du nombre de chirurgiens-dentistes, conséquence de la diminution du numerus clausus qui atteignait 1675 en 1978 pour descendre progressivement à 1020 en 1984 puis 850 en 1990 et 801 en 2001. Globalement, le taux de croissance des effectifs entre 1985 et 2001 est de l’ordre de 16%.

Evolution du nombre de chirurgiens-dentistes depuis 1982



Source: Ordre des chirurgiens-dentistes

7. Les perspectives pour les prochaines années

La mission a eu connaissance de deux exercices de projection des effectifs conduits par la profession, le premier reposant sur l’hypothèse d’un maintien du flux d’entrées actuelles (800 étudiants par an), le second retenant le principe d’une montée progressive du numerus clausus pour atteindre 1000 entrants en 2005. Ces deux hypothèses conduisent à une diminution des effectifs à partir de 2005.

Le maintien de la densité actuelle exigerait un numerus clausus porté à 1 300 en 2007.

Au terme des entretiens qu’elle a menés avec les représentants de la profession, la mission observe que deux logiques distinctes paraissent s’affronter, l’une émanant de l’Ordre et des professionnels visant à augmenter le numerus clausus afin de compenser les vagues de départs prévisibles, l’autre portée par les doyens de faculté considérant que les capacités de formation actuelles ne permettent pas d’envisager une hausse des admissions en première année.

Projection des effectifs d’odontologistes



Source: Ordre des chirurgiens-dentistes

2. Les sages-femmes
1. La démographie nationale

Au 1^er janvier 2002, la DREES recense 15 122 sages-femmes soit une densité de 104 pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans, soit 26 pour 100 000 habitants. Le conseil de l’ordre des sages-femmes dénombre 14 316 inscrits en activité en août 2000.

2. La démographie régionale

La répartition géographique des sages-femmes ne suit pas les règles observées pour les médecins. L’héliotropisme n’est en effet pas aussi prononcé. De surcroît, la région Ile de France (91 pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans) côtoie la Picardie (67) et les Pays de Loire (89) parmi les zones les moins dotées. Ce sont la région Rhône Alpes et la Lorraine qui connaissent les plus fortes densités (130 et 133 pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans).

3. La démographie départementale

Les disparités entre départements restent relativement marquées, les densités pouvant varier du simple au double.

4. La répartition par âge

L’âge moyen des sages-femmes est de 40 ans et les études démographiques montrent que la profession est beaucoup plus jeune qu’il y a 25 ans. Elle commence cependant à vieillir lentement depuis quelques années du fait d’une baisse du quota annuel d’entrée dans les écoles au milieu des années 80. Le passage en 1998 à quatre années d’études devrait également contribuer à vieillir la profession.

5. La répartition par sexe

Le taux de féminisation est supérieur à 99%. Le nombre des hommes dans cette profession augmente cependant très légèrement puisque l’on compte environ 2% d’homme parmi les étudiants, contre 1% au début des années 90. Le recrutement au travers du concours de PCEM1 pourrait accélérer la masculinisation de la profession.

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

La croissance du nombre de sages-femmes est régulière depuis les années 80, passant de 8 000 en 1981 à 14 400 en 2000 puis 15 122 en 2002. Au total, le taux de croissance des effectifs s’élève à plus de 60% entre 1985 et 2001. A partir de 2002, le nombre de sages-femmes formées annuellement est fixé à 900.

L’augmentation des effectifs a essentiellement bénéficié au secteur hospitalier public alors que le nombre de sages-femmes exerçant en libéral a augmenté moins rapidement.



Source : DREES

7. Les perspectives pour les prochaines années

Les projections tablent sur une progression continue mais ralentie du nombre de sages-femmes en exercice. Il devrait se stabiliser autour de 17 000 en 2020 dans l’hypothèse du maintien des quotas actuels.

Dans une étude de 1997, la DREES observe une diminution du nombre de naissances par sage-femme liée à l’objectif de renforcer la sécurité et le suivi des femmes enceintes. De l’ordre de 100 naissances par sage-femme en 1976, il avoisine les 70 à la fin des années 90. Cette tendance est susceptible de se poursuivre si l’indice conjoncturel de fécondité se maintenait à 1,8 enfant par femme. Le nombre de naissances par sage-femme pourrait ainsi descendre à 43 en 2015.

Evolution et projection du nombre de sages-femmes



Source : DREES, mai 1999

3. Les pharmaciens
1. La démographie nationale

Au 1^er janvier 2002, la DREES recensait 62054 pharmaciens en activité en France métropolitaine et 1019 dans les départements d’outre-mer. L’Ordre des pharmaciens comptait 66694 pharmaciens en exercice.

Ces pharmaciens, suivant l’Ordre, étaient répartis par la volonté du législateur en six sections.

• Les pharmaciens d’officine (section A)

- titulaires d’officine : 27493 soit 41,22% de l’effectif total de l’ordre.

- pharmaciens adjoints : 25829 (section Da)

• Les pharmaciens de l’industrie : pharmaciens responsables et pharmaciens responsables intérimaires : 670 (section B)
• Les pharmaciens de la distribution en gros : pharmaciens responsables et pharmaciens responsables intérimaires : 158. (section C)
• Les pharmaciens hospitaliers et mutualistes : 3430 (section Dh)
• Les pharmaciens biologistes : 7900 (section G)
• Les pharmaciens d’ Outre Mer: 1168 (section E).

Peu de pharmaciens sont recensés comme responsables de l’industrie ou de la distribution en gros. Mais cette proportion ne reflète sans doute pas la réalité car tous ne sont pas inscrits à l’ordre. Aussi un travail d’homogénéisation des données est-il nécessaire pour les pharmaciens comme cela a été fait pour les médecins.

Bien que ce chiffre n’ait pas de réelle signification, compte tenu de la disparité des métiers au sein de profession, la densité des pharmaciens en métropole est de 105 pour 100 000 habitants.

1. La démographie régionale

Selon les chiffres de la DREES, la densité régionale des pharmaciens varie de 132 pour 100 000 pour le Limousin à 90 pour 100 000 en Lorraine et Picardie. Les disparités régionales sont donc relativement faibles.

Cette faible disparité est liée à la régulation d’ouverture des officines dont la densité moyenne s’établit en métropole à 38,84 pharmacies pour 100 000 habitants, soit une officine pour 2 575 habitants.

L’Ile-de-France, la Bourgogne et les pays de la Loire sont proches de cette moyenne nationale. Le Limousin détient le record de densité (population en baisse) et l’Alsace présente la densité la plus faible (réglementation spécifique commune avec une partie de la Lorraine).

Pour les pharmaciens titulaires, la densité moyenne est de 46,98 pour 100 000 habitants. L’influence de l’exercice en commun (association) apparaît clairement.

La première position est toujours occupée par le Limousin, suivi par les régions Languedoc-Roussillon, Aquitaine, Midi-Pyrénées, Auvergne et Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse. Si on prend en compte les pharmaciens assistants d’officine, soit la totalité des diplômés, le clivage Nord-Sud est très net : la Franche-Comté se situe au niveau de la densité moyenne nationale (85 diplômés pour 100 000 habitants) ; la région Rhône-Alpes est juste au-dessus, l’Ile-de-France et la Bourgogne sont juste au-dessous.

Le tropisme " sudophile " de la pharmacie est aussi le reflet d’un niveau de prescription supérieur dans ces régions.

2. La démographie départementale

Il n’y a pas au sein des régions de grandes disparités départementales. Toutefois pour une densité moyenne de 105 pour 100 000 habitants, on constate des valeurs extrêmes allant de 77 pour la Moselle à 143 pour l’Hérault.

3. La répartition par âge

Globalement l’âge moyen est de 44 ans, 1 mois.

• Titulaires d’officine : 47 ans et 1 mois
• Pharmaciens adjoints : 40 ans
• Pharmaciens de l’industrie : 47 ans, 8 mois
• Pharmaciens de la distribution en gros : 46 ans, 8 mois
• Pharmaciens hospitaliers : 42 ans, 9 mois
• Pharmaciens biologistes : 47 ans, 1 mois.

1. La répartition par sexe

Selon la DREES, la répartition est de 39116 femmes (63%) et de 22938 hommes (37%). Pour l’Ordre, globalement la profession est répartie en 42 743 femmes (64,09%) et 23951 hommes (35,91%).

• Titulaires d’officine : 14 666 femmes (53,34%)

12 827 hommes (46,66%)

• Pharmaciens adjoints : 20411 femmes (79%)

• Pharmaciens de l’industrie : 255 femmes (38,06%)

• Pharmaciens de la distribution en gros : 57 femmes (38,08%)

• Pharmaciens hospitaliers : 2582 femmes (75,28%)

• Pharmaciens biologistes :4049 femmes (51,85%)

1. L’évolution constatée au cours des dernières années

Les effectifs de pharmaciens étaient de 25500 en 1972 en France métropolitaine et dans les DOM-TOM. La progression des effectifs était de 4% par an en moyenne dans les années 70 à 80 et de 2,2% depuis le début des années 90. Ce ralentissement de croissance est la conséquence de l’instauration d’un numerus clausus, fixé en 1981 à 2790 et à 2250 pour l’année universitaire 2001/2002. Au total, le taux de croissance des effectifs s’élève à 37% entre 1985 et 2001.

La part des titulaires d’officine est passée de 70% en 1972 à 44% actuellement.

Evolution du nombre de pharmaciens titulaires entre 1985 et 2001



Source: Ordre des pharmaciens

2. Les perspectives pour les prochaines années

L’ordre des pharmaciens a évalué les départs pour les pharmaciens atteignant 65 ans. Une augmentation sensible est annoncée pour 2011 de l’ordre de 1700 pharmaciens et en 2019 autour de 2700.

La mission n’a pas eu connaissance d’étude prospective conduite pour les pharmaciens comme cela a été fait pour les médecins par la DREES permettant d’avoir une projection à 10 et 20 ans.

En l’absence de projections faites par des organismes nationaux, l’ordre des pharmaciens a établi différents scénarios pour déterminer le numerus clausus des études de pharmacie. Ces scénarios prennent en compte une situation actuellement jugée déficitaire et des activités pharmaceutiques dont la croissance pourrait aller de 0 à 2,5% de plus.

En fonction des différents scénarios, le numerus clausus lissé sur onze ans à partir de 2003 est évalué dans une fourchette de 2775 à 4592 au lieu de 2250 actuellement. Le chiffre de 2775 reviendrait à considérer que les activités pharmaceutiques ne connaîtraient aucune croissance et qu’il conviendrait de réduire par 2 en 20 ans le nombre de pharmaciens biologistes en limitant à 150 le nombre de postes à l’internat de biologie pour les pharmaciens.

1. Les infirmières
1. La démographie nationale

Au 1^er janvier 2002, la DREES recense 410 859 infirmières en France métropolitaine et 7 712 outre mer soit une densité de 692 pour 100 000 habitants en France métropolitaine.

Parmi ces professionnels, certains sont titulaires de spécialisations leur permettant un exercice plus ou moins exclusif. Il existait, de plus une double filière de formation spécifique à la psychiatrie qui est à présent intégrée dans le cadre commun. 1382 professionnels relèvent encore de ce cadre dans lequel ils ont pu acquérir des compétences particulières qui ne sont pas décomptées ci-après. Dans le cadre commun, on dénombre :

• 11095 puéricultrices
• 6044 infirmières anesthésistes (ISAE)
• 4405 infirmières spécialisées de bloc opératoire (IBODE)
• 8261 cadres dont 1 cas de cadre sage-femme

1. La démographie régionale

La répartition géographique des infirmier(ère)s suit les règles observées pour les professions de santé. L’héliotropisme est assez prononcé mais la densité maxima se situe à Paris (1162 pour 100 000), alors que l'Ile-de-France (640 pour 100 000) est dans une petite moyenne. Cependant, le Limousin (918 pour 100 000) talonne les régions ensoleillées à fortes densités (PACA 943 pour 100 000).

2. La démographie départementale

Les disparités entre départements restent relativement marquées. Les densités varient souvent du simple au double que ce soit dans les régions à forte comme à faible densité.

3. La répartition par âge

L’âge moyen des infirmières est supérieur à 40 ans. La profession accuse un vieillissement sensible puisque l’âge moyen est passé de 34 ans en 1981 à 41 ans début 2000. L'exercice en établissement hospitalier public est moins prisé par les tranches les plus jeunes de la population.

4. La répartition par sexe

La taux de féminisation est de 87 % des effectifs de la profession. Il est un peu moins élevé dans les départements d'Outre mer.

5. L’évolution constatée au cours des dernières années

La croissance du nombre des infirmières est régulière depuis les années 70. Cette croissance va s'accélérer de manière importante du fait du relèvement des quotas d'entrée en école pour les années 2000 à 2002 (hausse de 43 % par rapport à 1999). Entre 1985 et 2001, le taux de croissance des effectifs est de 39%. Depuis 2000, 26 000 infirmières entrent en formation annuellement.

Source : DREES

6. Les perspectives pour les prochaines années

Les projections démographiques fondées sur les flux rencontrés actuellement indiquent que les effectifs infirmiers poursuivraient leur progression rapide jusqu’en 2006 puis à un rythme moindre jusqu’en 2020.

L’augmentation des quotas de formation mise en place en 2000 répond à une nécessité de compensation de l’essor rapide du nombre de départs à la retraite et aux besoins signalés par les établissements face aux effets des 35 heures.

1. Les masseurs-kinésithérapeutes
1. La démographie nationale

Au 1^er janvier 2002, 55 438 masseurs kinésithérapeutes étaient en activité en France métropolitaine selon les données de la DREES, soit une densité nationale de 93 pour 100 000 habitants.

2. La démographie régionale

Les masseurs kinésithérapeutes sont " surreprésentés " en région PACA (140 pour 100 000) et en Corse (128 pour 100 000). Leur densité est relativement faible en Champagne Ardennes (56 pour 100 000) et Haute Normandie (59 pour 100 000).

Il est intéressant de noter qu’une étude de la DREES en 2001 a permis de définir quatre groupes de régions à partir de leur densité, des charges et des honoraires perçus par les masseurs kinésithérapeutes exerçant en secteur libéral (78%). Plusieurs zones géographiques comme le Centre, le Nord et l’Est se caractérisent par une densité faible et des revenus élevés. L’Ouest et le Centre-Est qui ont également des densités relativement faibles présentent des revenus modérés. Densité forte et revenus modérés caractérisent le sud de la France, alors que la région Rhône Alpes et l’Ile-de-France connaissent des densités fortes mais des revenus moyens faibles.

Le croisement des ces analyses avec la carte des besoins théoriques de soins (proportion de personnes susceptibles de ressentir des troubles) montre un décalage entre niveau de dépense et niveau de besoin expliqué en partie par les différents niveaux de richesse des populations.

3. La démographie départementale

Les disparités de répartition des praticiens sont relativement marquées dans certaines régions et notamment en Ile de France pour laquelle la Seine et Marne et la Seine Saint Denis sont bien moins dotées que Paris ou les Hauts de Seine. A l’inverse, la densité départementale en région PACA demeure relativement homogène.

4. La répartition par âge

L’âge moyen de la profession est de 42,2 ans.

5. La répartition par sexe

Le taux de féminisation s’élève à 42,7%. La profession connaît une féminisation accrue de ses effectifs depuis les années 70.

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

Depuis 1975, la profession a connu un essor important, plus rapide que celui de la population française, ce qui se traduit par une augmentation continue des densités. Globalement, le taux de croissance des effectifs entre 1985 et 2001 est de 56%. Les quotas annuels fixés pour la profession ont légèrement décru entre 1997 et 2000, passant de 1469 à 1314. Ils sont remontés depuis pour atteindre 1426 en 2002.



Source : DREES

7. Les perspectives pour les prochaines années

Les seules projections portées à la connaissance de la mission remontent à plus de trois ans. Elles font état, dans l’hypothèse d’un numerus clausus maintenu à son niveau de 1998 (1419) d’une augmentation des effectifs qui atteindraient, en 2020, 58 400 masseurs, soit une augmentation de 30% environ. Etant données les variations constatées des quotas depuis 1998, cette augmentation est toutefois très légèrement surestimée. Elles devraient tout de même correspondrent à une augmentation de 10 à 20% des effectifs par rapport à leur niveau actuel.

2. Les pédicures podologues
1. La démographie nationale

La DREES dénombre au 1^er janvier 2002, 9 470 pédicures-podologues en exercice, soit une densité de 16 professionnels pour 100 000 habitants. La profession dénombre environ 280 podologues à double activité : masseur-podologue et infirmière-podologue.

2. La démographie régionale

La répartition géographique des podologues montre une assez grande hétérogénéité entre région, les plus dotées étant l’Ile-de-France (22 pour 100 000 habitants), l’Aquitaine (20 pour 100 000), Midi-Pyrénées et Provence-Alpes-Cote d’Azur (19 pour 100 000). La lorraine (9 pour 100 000) la Franche-Comté et l’Auvergne (9 pour 100 000) présentent les densités les plus faibles.

3. La démographie départementale

La disparité est accentuée entre les départements. Les Pyrénées-Atlantique (26 pour 100 000), les Alpes-Maritimes (24 pour 100 000), la Haute-Garonne (23 pour 100 000) affichent les densités les plus élevées. A contrario, la Meuse (7) et le Cantal (8) présentent une densité deux fois moindre par rapport à la moyenne nationale.

4. La répartition par âge

L’âge moyen des pédicures-podologues est de 40,5 ans.

5. La répartition par sexe

Le taux de féminisation s’élève à 68,9%.

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

Selon les données recueillies par la mission, la profession connaît une croissance régulière de ses effectifs qui ont presque doublé entre 1988 et 2002 (5350 en1988, 8 472 en 1998, 9470 en 2002).

7. Les perspectives pour les prochaines années

La mission n’a pas eu connaissance de projections statistiques. Le rythme de croissance annuel moyen depuis 1998 est de l’ordre de 4%.

3. Les ergothérapeutes
1. La démographie nationale

L’effectif des ergothérapeutes en exercice au 1^er janvier 2002 s’élève à 4 433 selon les données de la DREES, chiffre confirmé par les professionnels rencontrés par la mission. La densité nationale est de 7 ergothérapeutes pour 100 000 habitants en métropole.

2. La démographie régionale

La répartition régionale des ergothérapeutes présente des disparités de densité relativement fortes. La région la moins bien dotée est la Champagne Ardenne, la densité la plus élevée apparaissant en Languedoc-Roussillon.

3. La démographie départementale

C’est au niveau départemental que la répartition géographique des professionnels présente un caractère original marqué par l’absence de clivage nord/sud. La carte des densités se trouve depuis longtemps liée à celle des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes ou des personnes en situation de handicap. La Lozère qui compte 35 ergothérapeutes pour 100 000 habitants (soit 5 fois la densité nationale) fait figure de cas particulier. Les départements de l’Hérault (19 pour 100 000), la Meurthe et Moselle (17 pour 100 000), des Hautes-Alpes (16 pour 100 000) sont les mieux pourvus. A l’inverse les Landes, la Corrèze et la Creuse n’ont que 2 ergothérapeutes pour 100 000 habitants.

4. La répartition par âge

L’âge moyen de la profession est de 36,8 ans. Il n’y a pas de vieillissement marqué des effectifs.

5. La répartition par sexe

Le taux de féminisation de la profession est relativement stable autour des 84%.

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

La densité des ergothérapeutes a légèrement augmenté depuis 1999 passant de 6 à 7 praticiens pour 100 000 habitants. 3 888 ergothérapeutes étaient dénombrés au 1^er janvier 2000, 4 185 en 2001 et 4 433 en 2002, soit une augmentation de 14% environ.

7. Les perspectives pour les prochaines années

La mission n’a pas eu connaissance de travaux statistiques de projection des effectifs en ergothérapie pour les prochaines années.

L’augmentation estimée des besoins de soins spécifiques liés notamment au vieillissement de la population laisse à penser que la demande de professionnels devrait s’accroître sensiblement, avec a minima la même progression que dans les années récentes.

4. Les psychomotriciens
1. La démographie nationale

L’effectif des psychomotriciens en exercice au 1^er janvier 2002 s’élève à 5 086 selon les chiffres du fichiers ADELI, ce qui correspond à une densité nationale de 9 pour 100 000 habitants.

2. La démographie régionale

Les disparités régionales sont relativement sensibles pour la profession. Les densités les plus élevées se rencontrent dans les régions Midi-Pyrénées (12 pour 100 000), Aquitaine (12 pour 100 000) et Ile-de-France (11 pour 100 000), les plus basses en Alsace, Auvergne et Lorraine (5 pour 100 000).

3. La démographie départementale

Les inégalités sont encore plus marquées d’un département à l’autre, les Hautes-Alpes ayant la densité maximale (22), l’Aude la plus faible (3).

4. La répartition par âge

La moyenne d’âge des psychomotriciens se situe à 38,8 ans.

5. La répartition par sexe

La profession est fortement féminisée avec un taux de 84,5%.

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

Selon les chiffres communiqués à la mission sur une période récente, les effectifs ont considérablement augmenté (+16%) entre 1998 et 2002 passant de 4 385 à 5 086 psychomotriciens en exercice, soit plus de 5% par an.

7. Les perspectives pour les prochaines années

La mission n’a pas eu connaissance de travaux de projection démographique concernant les psychomotriciens. La profession estime cependant que l’augmentation à venir des soins palliatifs, des soins de gériatrie ou de périnatalité appelle un essor du nombre des psychmotriciens. Etablis depuis 10 ans à 300, les quotas d’entrée dans la profession ont été augmentés en 2001 à 332.

5. Les orthophonistes
1. La démographie nationale

L’effectif des orthophonistes en exercice au 1^er janvier 2002 s’élève à 14 323 professionnels, ce qui correspond à une densité moyenne de 24 pour 100 000 habitants.

2. La démographie régionale

La répartition géographique des professionnels est marquée par un fort héliotropisme.

3. La démographie départementale

Les contrastes sont élevés entre les départements. L’Allier (9) se situe en nette situation de sous densité par rapport à la moyenne nationale, Paris (45) en sur densité relative.

4. La répartition par âge

L’âge moyen des orthophonistes en exercice est de 41,2 ans.

5. La répartition par sexe

Le taux de féminisation s’élève à 95,5%.

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

Les données démographiques passées concernant les orthophonistes restent difficiles à homogénéiser sur une longue période. Depuis 1999, les données du fichier ADELI indiquent une augmentation des effectifs d’environ 3% par an en moyenne, passant de 13 097 en 1999 à 14 323 en 2002. Entre 1985-2001, le taux de croissance des effectifs est estimé par la DREES à environ 58%.

7. Les perspectives pour les prochaines années

Selon les projections démographiques établie par la CNAMTS pour les orthophonistes libéraux (77%), la profession verra ses effectifs décliner à partir de 2006/2007 si le quota de formation reste stable (530 par an actuellement). Les estimations à plus long terme indiquent une asymptote qui se stabilise autour de 6000 professionnels à compter de 2030, contre 11 405 en 2002.

Le maintien des effectifs actuels nécessiterait une adaptation du numerus clausus à 800 en 2004, 1000 entre 2005 et 2020 puis 800 à compter de 2020.

6. Les orthoptistes
1. La démographie nationale

Les orthoptistes sont au nombre de 2 309 en France pour la DRESS (soit une densité de 4 pour 100 000 habitants), 2 400 pour l'association des ophtalmologistes.

2. La démographie régionale

La densité régionale de ces professionnels est globalement faible, en moyenne de l'ordre de 4 pour 100 000 habitants avec un minimum de 2 pour100 000 (Bourgogne, Pas-de-Calais, Haute et Basse Normandie, Picardie) et un maximum de 7 pour 100 000 (Midi Pyrénées). Au niveau régional, l'attrait du Sud paraît également fort.

3. La démographie départementale

Par contre, au niveau départemental, il existe d'importantes variations intra régionales. Ainsi en Midi Pyrénées, le rapport entre département est de 1/5,5 entre la Haute Garonne (11/100 000, densité maximale) et le Lot (2/100 000). En Rhône Alpes 1/100 000 en Ain et Ardèche contre 5/100 000 dans le Rhône et la Savoie. Ce dernier exemple semble significatif des différences d'attractivité suivant les départements au sein d'une même région.

4. La répartition par âge

L'âge moyen est de 39 ans mais la très grande majorité des personnels est répartie entre 30 et 50 ans avec peu d'effectifs aux marges.

5. La répartition par sexe

La féminisation est supérieure à 90 % et atteint 100 % pour les tranches d'âge les plus élevées.

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

Entre 1985 et 2001, le taux de croissance des orthoptistes est estimé à 114%.

7. Les perspectives pour les prochaines années

170 professionnels par an sont formés en 3 ans dans 12 écoles d'orthoptie dépendant des facultés de médecine. Ces écoles fixent elles-mêmes leur recrutement et le contenu de leur programme d'enseignement. L'association des Médecins Ophtalmologistes qui s'inquiète des perspectives démographiques de sa profession, voit comme une solution l'augmentation de la collaboration avec les orthoptistes et, par conséquent, l'augmentation significative de leurs effectifs.

Cette association considère, sachant que 400 à 500 orthoptistes doivent partir en retraite dans les 10 ans, que les besoins de formation sont de 2500 à 3000 sur les 10 prochaines années, soit un doublement des effectifs.

7. Les manipulateurs en électroradiologie médicale
1. La démographie nationale

22 450 manipulateurs d’électroradiologie médicale étaient en exercice au 1^er janvier 2002, dans le secteur salarié pour une écrasante majorité d’entre eux (99%). La densité moyenne s’élève à 38 pour 100 000 habitants. On compte environ 1 radiologue pour 3 manipulateurs.

L’exercice se répartit en plusieurs activités : 80% des manipulateurs exercent en imagerie médicale, 14% en radiothérapie, 5% en médecine nucléaire et 1% en électrophysiologie.

2. La démographie régionale

Les densités régionales restent relativement homogènes pour la profession, l’écart type par rapport à la moyenne nationale étant d’environ 5 manipulateurs pour 100 000 habitants. Les régions PACA, Midi-Pyrénées et Ile-de-France possèdent les densités les plus élevées.

La comparaison des densités régionales de manipulateurs et de radiologues montrent que les surdensités observées par rapport à la moyenne nationale se retrouvent globalement dans les mêmes régions.

3. La démographie départementale

Les écarts de densité entre départements sont marqués : de 18 pour 100 000 dans le Gers, les densités atteignent 55 dans les Bouches-du-Rhône et 85 à Paris.

4. La répartition par âge: un vieillissement de la population

La moyenne d’âge des manipulateurs qui est actuellement de 40,8 ans a tendance à augmenter progressivement. L’âge médian en 2000 qui divise la population en deux parties égales se situe entre 39 et 40 ans alors qu’en 1994, 71% des manipulateurs étaient âgés de moins de 40 ans.

5. La répartition par sexe

Le taux de féminisation de la profession est relativement élevé et atteint 72,5%.

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

Les seuls chiffres portés à connaissance de la mission ne permettent pas de retracer l’évolution des effectifs sur une longue période. Depuis 2000, les effectifs ont augmenté de 7,3% passant de 20 882 à 22 450.

7. Les perspectives pour les prochaines années

La profession a conduit des études démographiques prospectives établies sur une estimation du nombre de départs à la retraite au cours des prochaines années. Malgré les incertitudes statistiques inhérentes au mode de calcul, les estimations mettent en évidence une croissance rapide du nombre de départs avec une accentuation considérable à compter de 2005 en particulier dans le secteur public. La profession considère qu’à flux d’entrée inchangé le nombre d’entrants restera légèrement supérieur au nombre de sortants mais ne permettra pas de répondre aux besoins prévisibles.

8. Les audio-prothésistes
1. La démographie nationale

Au 1^er janvier 2002, la DREES répertoriait 1 526 audioprothésistes en France métropolitaine, soit une densité de l’ordre de 3 pour 100 000 habitants.

2. La démographie régionale et départementale

Les variations de densité géographiques n’ont pas de signification du fait de sa faible valeur. En revanche, l’analyse des effectifs montre de fortes disparités entre régions et entre départements, certains comme la Haute-Loire, la Lozère, la Creuse, ou la Somme n’ayant pas de professionnel.

3. La répartition par sexe

Le taux de féminisation de la profession est 39%.

4. L’évolution constatée au cours des dernières années

Sans que la densité moyenne en soit affectée, la population des audioprothésistes est en progression constante depuis 1999 avec un taux de croissance de l’ordre de 7% par an.

5. Les perspectives pour les prochaines années

La mission n’a pas eu connaissance de projection démographique élaborée pour les audioprothésistes.

9. Les opticiens lunetiers
1. La démographie nationale

Les opticiens lunetiers sont 11 910 pour la DRESS, répartis en 7 692 salariés (65%) et 4 218 libéraux (35%). Ils seraient plutôt entre 12 et 16 000 pour l'Association française des ophtalmologistes, et 27 400 professionnels dans le secteur des magasins d’optique-lunetterie répartis sur 8 147 points de vente. La densité moyenne en métropole est de 20 opticiens-lunetiers pour 100 000 habitants.

Leur démographie en plein essor s’effectue par le biais d'un BTS de 2 ans. Une formation complémentaire optométrique est délivrée par voie de maîtrise en 2 ans à Marseille et à Orsay avec des taux de réussite élevés. Cette profession d'Optométriste n'est actuellement pas reconnue dans le code de la santé publique. Elle est assez développée au Royaume Uni où les optométristes sont les officiers de santé en ophtalmologie, sans formation réellement médicale.

2. La démographie régionale

La démographie régionale est homogène aux environs de 19 pour 100 000 avec un minimum en Auvergne (11/100 000) et un maximum en Ile de France (26/100 000). Cette densité est 5 fois supérieure à celle des orthoptistes.

3. La démographie départementale

En intra-régional les variations peuvent être importantes : par exemple pour l'Ile de France la densité est de 47/100 000 pour Paris contre 17/100 000 pour le Val d'Oise. Pour autant les écarts de densité n’entraînent pas, selon les professionnels rencontrés, de pénuries locales.

4. La répartition par âge

La mission n’a pas eu connaissance de chiffres précis concernant la répartition par tranches d'âge mais il s'agit en tout état de cause d'une profession relativement jeune.

5. La répartition par sexe

Les femmes représentent 44% de la profession des opticiens-lunetiers. Elles sont majoritaires dans le secteur salarié (51,6%) alors que les hommes constituent les effectifs les plus importants dans le secteur libéral (72%).

6. L’évolution constatée au cours des dernières années

On observe une augmentation importante du nombre de diplômés sur 10 ans qui passent de moins de 300 par an en 1990 à plus de 1400 par an en 2000. Entre 2000 et 2002 l’augmentation des effectifs est d’environ 9% par an. La profession appartient au secteur concurrentiel et n’est pas limitée par des quotas d’entrée en formation.

7. Les perspectives pour les prochaines années

La mission n’a pas eu connaissance de projection démographique concernant les opticiens-lunetiers. Les professionnels considèrent qu’une densité d’un opticien pour 7 500 habitants constitue à une norme acceptable (soit 13 pour 100 000). La situation actuelle (20 pour 100 000) correspond donc à une situation de légère " surdensité ".

10. Constat : un risque démographique pour demain
1. Une inquiétude grandissante des professions de santé

Il n'y a jamais eu autant de professionnels de santé qu'actuellement. Pourtant l'ensemble des acteurs dit rencontrer des difficultés de plus en plus importantes dans leur exercice public ou privé, salarié ou libéral quel que soit leur lieu d'exercice, zone urbaine ou zone rurale.

Les raisons sont multiples : vieillissement du corps médical, féminisation, vieillissement de la population et lourdeur grandissante de sa prise en charge, consumérisme médical, contraintes administratives, contraintes légales, part excessive de la prise en charge sociale.

De manière relativement récente les professionnels ont souhaité accéder à une meilleure qualité de vie. Ils ne sont plus prêts à sacrifier leur vie familiale et privée au profit de leur vie professionnelle. La dégradation de l'image du médecin dans l'opinion générale, le manque de respect et de considération sont autant de situations qui ont contribué aux modifications des choix de vie de nombreux professionnels. Compte tenu du ressenti actuel, les professions de santé dans leur quasi totalité sont inquiètes pour leur exercice futur sachant que la densité démographique de certaines professions de santé va décroître et que les facteurs d'évolution prégnants, féminisation, vieillissement, réduction du temps de travail majoreront le déficit quantitatif par rapport à une situation actuelle. Les indicateurs d’alerte démographiques sont en effet nombreux qu’il s’agisse de pénuries disciplinaires à l’hôpital, de phénomènes de files d’attente en augmentation pour certaines spécialités ou de désertification de zones rurales.

2. Les projections démographiques sont à considérer avec précaution.

En matière de perspectives démographiques, les professions de santé peuvent schématiquement être groupées en 3 ensembles distincts. Il est en effet permis, malgré l’absence de travaux statistiques solides pour certaines professions paramédicales, d’isoler :

• les médecins dont la densité va fortement diminuer dans les années qui viennent;
• les chirurgiens dentistes, les pharmaciens, les orthophonistes, les orthoptistes, dont les effectifs devraient diminuer à moyen terme,
• les autres professions dont la population devrait poursuivre son augmentation au cours des prochaines années.

Les hypothèses sont à analyser cependant avec précaution, car elles ne prennent pas en compte les évolutions technologiques et thérapeutiques probables ni ne considèrent les modifications de comportements envisageables des internes dans le choix de leur spécialité, des médecins dans leur pratique, voire des patients dans leurs habitudes.

Les projections à 20 ans restent donc des exercices théoriques nécessaires mais insuffisants dans la perspective d’une évaluation fine des besoins en professions de santé. Les résultats des projections pourraient en effet être sensiblement modifiés si les pratiques d’installation, les départs en retraite ou la féminisation des professions venaient à évoluer.

Il reste toutefois certain que la diminution globale de la densité médicale entrevue au cours des prochaines années va aggraver les déséquilibres géographiques du système de soins. Si les projections indiquent une réduction des inégalités au niveau régional, la poursuite des tendances actuelles devrait conduire sans conteste à une accentuation des disparités départementales et infra départementales avec une augmentation annoncée des écarts au détriment des zones déjà fragilisées, créant ainsi de véritables pénuries locales.

1. La question de la densité optimale des professionnels de santé

L’évaluation d’une éventuelle pénurie à venir de quelques professions de santé, que semblent indiquer les retournements de tendance des courbes démographiques, appelle une appréciation claire et précise des besoins. Mais la détermination d’un effectif global de praticiens susceptibles de couvrir les besoins rencontre plusieurs difficultés et il n’est d’ailleurs pas certain à ce titre qu’une situation de pléthore puisse être synonyme de couverture complète et de qualité des besoins de soins.

• L’approche par le besoin de soins

C’est un constat largement partagé, les difficultés d’estimation naissent de l'absence fréquente de critères objectifs qui permettraient d’élaborer une analyse réelle des besoins. Ces critères sont dans certains cas extrêmement délicat à définir tant les paramètres à prendre en compte sont nombreux. Ils touchent à la fois l'organisation du système de santé, le contenu des métiers et les déterminants géographiques et sociaux en perpétuelle évolution. L’écart entre une densité de médecins de 332 aujourd’hui et de 245 en 2020 ne se limite pas à une différence arithmétique. Le nombre de praticiens nécessaire à la couverture d’un besoin identifié en 2002 peut être radicalement différent du nombre utile à la prise en charge d’un tel besoin dix ans plus tard si les modes d’accès aux soins évoluent, si le taux de recours direct à un spécialiste se transforme, ou si le partage des tâches entre praticiens et professionnels de santé est réorganisé.

En outre, au-delà de la couverture d’un besoin de santé global, la situation démographique actuelle montre qu’il importe de rechercher un effectif de professions de santé, spécialité par spécialité, adapté aux territoires, ce qui contribue à rendre la tâche encore un peu plus ardue.

Pour une région considérée, la densité optimale de professionnels n’est sans doute pas la densité moyenne nationale ni celle de la région la mieux dotée. Elle est principalement fonction, pour chacune des professions, du besoin de soins régional et de l’organisation du système de santé.

Pour autant, les professionnels de santé ou les grands organismes nationaux n’ont que rarement entrepris une démarche d’estimation quantitative des besoins afin de déterminer l’offre correspondante nécessaire.

Cette étude pourrait être conduite assez aisément par certaines professions dont le nombre de patients est susceptible d’être estimé. Le nombre de dialyses et de transplantations constitue notamment un indicateur relativement pertinent pour évaluer les besoins en néphrologie. La proportion de personnes pouvant déclarer des affections ostéo-articulaires ou des traumatismes représente également un instrument utile d’évaluation des effectifs nécessaires de masseurs kinésithérapeutes.

• Les approches comparatives

Au delà d’une estimation des besoins qui reste délicate à mettre en œuvre dans certains domaines, deux logiques sont souvent avancées pour tenter d’évaluer ce qui pourrait constituer une densité sinon optimale du moins acceptable.

• La première approche s’inspire du passé et consiste à comparer les projections aux densités antérieures. Une densité prévisionnelle de professionnels de santé proche d’une densité passée pour laquelle aucune dégradation significative de la démographie n’était signalée, constituerait alors une densité acceptable. Cette approche empirique se heurte toutefois à un obstacle majeur dans la mesure où elle ignore les modifications considérables de comportement des praticiens et des patients, qui peuvent survenir dans des délais courts.

• La seconde logique est davantage pertinente. Elle repose sur la comparaison internationale des données démographiques. Cette méthode ne permet cependant pas, d’un point de vue global, de déterminer une densité idéale liée à une situation observée à l’étranger dans la mesure où l’organisation des soins demeure d’une extrême variabilité d’un pays voisin à l’autre et que les données utilisées ne sont que rarement homogènes. Des Etats proches en termes de niveau de développement présentent des densités médicales variables : Espagne 420, Belgique 400, Allemagne 350, Autriche 310, Canada 210, Royaume Uni 180… sans mentionner l’Italie qui affiche une densité médicale de 590 praticiens pour 100 000 habitants.

La comparaison internationale des données permet de distinguer trois groupes de pays : les Etats à densité faible, inférieure à 250 pour 100 000 habitants, les Etats à densité forte supérieure à 380, et les pays en situation intermédiaires. Ces analyses soulignent que la France se trouve placée de fait dans une position intermédiaire, se situant en dessous de l’Allemagne et de la Belgique en 1997, mais au dessus des Etats-Unis, du Québec ou du Royaume-Uni.

Aussi convient-il de regarder le passé et les organisations voisines avec attention en se gardant toutefois d’en tirer des conclusions hâtives. Les indications fournies par ces analyses ont avant tout le mérite de signaler les situations extrêmes et de servir d’indicateur d’alerte éventuel.

Source: CREDES

L’état des lieux qui précède souligne les limites de l’approche purement quantitative en termes d’effectif ou de densité de professionnels de santé. Un médecin n’est en réalité pas égal à un autre et il importe, afin de mesurer et de prévoir l’offre de soins réelle liée à un effectif donné de professionnels, de dépasser l’analyse quantitative pour s’intéresser au contenu des pratiques.

1. Des conditions d’exercice très diversifiées

Les années récentes ont été la source d’un certain nombre de transformations socio-économiques et techniques qui ont très largement influencé les modalités d’exercice des professions de santé. Les évolutions de la société ont en effet transformé à la fois les pratiques des médecins et les comportements des patients, contribuant ainsi à faire évoluer considérablement les métiers de la santé. De surcroît, sans être un phénomène véritablement récent, la frontière entre la demande médicale et la demande sociale s’estompe.

1. Répartition entre exercice libéral et salarié

La répartition entre l'activité libérale et salariée est variable selon les métiers. Les objectifs des métiers, l'organisation du système de soin, les conditions d'exercice, les niveaux de rémunération, l'offre et la demande influencent le choix des professionnels.

Sur 196 000 médecins en exercice, 118 141 exercent en secteur libéral soit plus de 60%. Une large majorité des omnipraticiens (70%) exercent en libéral alors que les spécialistes se répartissent de manière homogène entre les deux secteurs. Parmi les salariés, la majorité exerce en secteur hospitalier (55 970 soit 72% des salariés).

Parmi les autres professions de santé, les plus libérales sont les chirurgiens dentistes (93%), les pédicures-podologues (98%), les orthoptistes (77%), les orthophonistes (77%), les masseurs kinésithérapeutes (78%). A l’inverse les professions majoritairement salariées sont les audio-prothésistes (60%), les opticiens-lunetiers (64 %), les sages-femmes et les infirmières (86%), les psychomotriciens (92%), les ergothérapeutes (98%) et les manipulateurs-radio (99%)

Parmi les chirurgiens dentistes, l’activité salariée est très minoritaire et ne concerne que 7% des effectifs (2844 odontologues pour 40 481 au total).

S’agissant des pharmaciens, une majorité d’entre eux (53%) exercent dans le secteur libéral ce qui représente environ 33 000 individus. Les femmes sont très largement majoritaires chez les salariés (76%).

Les sages-femmes sont seulement 14% à exercer dans le secteur libéral au 1^er janvier 2002 soit 2 132 sages femmes sur un total de 15 122.

La profession infirmière exerce en large majorité dans le secteur salarié, les infirmiers libéraux représentant 14% des 410 859 professionnels. L’hôpital public reste le plus gros employeur avec 54% des effectifs.

Les psychomotriciens très majoritairement salariés de l’hôpital ou d’établissements accueillant des personnes handicapées, exercent souvent en plusieurs lieux en cumulant les emplois à temps partiel.

2. Des modalités d’exercice qui ont considérablement évolué

D'une manière générale l'ensemble des professionnels de santé déclare ne plus souhaiter l'exercice isolé, que ce soit en milieu urbain ou rural. Les raisons sont multiples : rejet de l'isolement intellectuel, souhait de préserver une qualité de vie personnelle et familiale, partage de plateau administratif, souci de faciliter la continuité des soins et leur permanence

Les conditions et les motifs d’installation des médecins ont considérablement évolué au cours des dernières années au point que les dispositions actuelles régissant l’exercice médical paraissent peu satisfaisantes et encore trop contraignantes aux yeux des professionnels.

Pour les généralistes, on observe une installation de plus en plus tardive conséquence de la prolongation d'une activité de remplacement longtemps après l'obtention du diplôme.

La mission a pu observer que l’attrait était vif parmi les résidents ou chez les jeunes généralistes pour l’exercice salarié qui minimise les contraintes liées à la gestion d’un cabinet. Le salariat est d’autant plus attractif que les conditions de remplacement sont souvent jugées trop astreignantes dans la mesure où il est fait fréquemment obligation de reprendre in extenso l’activité du médecin remplacé sans ajustement possible.

Les généralistes continuent en grande majorité à exercer seuls. Ils ne sont que 27% à exercer en cabinet de groupe.

Plusieurs études ont été conduites pour analyser les motifs d’installation des médecins.

Dans le cas particulier de l’Ile-de-France, les motifs les plus importants pour les médecins qui s’installent sont les propositions d’installation et la présence du conjoint dans la région. Le troisième critère dans l’ordre d’importance porte sur le lieu d’obtention du diplôme et on observe une assez forte corrélation entre la région d’installation et celle où ont été effectuées les études. Selon la même étude, 67% des médecins qui se sont installés entre octobre 2000 et septembre 2001 avaient obtenu leur diplôme dans une faculté de la région.

Pour les spécialistes, l’installation est également de plus en plus tardive, du fait d'une formation qui en moyenne s'est allongée et du souhait de prolonger l'activité en milieu hospitalier.

Une étude du Centre de sociologie et de démographie médicales (CSDM) de 1999 fait ressortir le fait qu’une majorité des spécialistes tient fortement compte des conditions de concurrence existantes localement au moment du choix du lieu d’installation.

L’analyse du comportement des jeunes médecins en matière de mobilité indique que 70% des médecins en activité exercent dans la région où ils ont obtenu leur diplôme, cette proportion diminuant depuis 1990. Cette baisse est accentuée chez les spécialistes qui ne sont que 66% à exercer dans leur région de diplôme contre 80% en 1990.

Selon les données de la DREES, les chirurgiens-dentistes exercent dans leur grande majorité en cabinet individuel (61%). Un peu plus de 30% d’entre eux ont une activité en cabinet de groupe et en société. L’Ordre national des chirurgiens dentistes présente des ordres de grandeur similaires avec 37% des effectifs en exercice professionnel associé ou sous un statut de collaboration.

Le regroupement au sein d’une même structure des chirurgiens dentistes constitue une évolution très probable selon les professionnels rencontrés par la mission, notamment du fait des exigences croissantes en termes de stérilisation des instruments et des coûts induits.

Parmi les professions de santé, seuls les pharmaciens d’officine sont soumis à des contraintes réglementaires d’installation. Les officines sont en effet soumises à un mécanisme de régulation fonction de la population du lieu d’installation : depuis janvier 2000, une officine pour 2500 habitants dans les communes de moins de 30 000 habitants, une officine pour 3000 dans les communes de plus grande taille. De surcroît, le nombre de pharmaciens par officine est imposé chaque année par un arrêté du ministre de la santé qui prévoit, en application de l’article L. 5125-20 du code de la santé publique, que les " titulaires d’officine doivent se faire assister en raison de l’importance de leur chiffre d’affaires ".

La mission observe, s’agissant des infirmières, qu’elles ont tendance à privilégier l’exercice collectif. Il n'y a d’ailleurs que très peu de créations de nouveaux cabinets, et les nouvelles diplômées reprennent une activité qui existe déjà, ou s'associent à des professionnels déjà en activité.

Les orthophonistes, qui exercent fréquemment dans des cabinets secondaires, sont également favorables aux regroupements pluridisciplinaires.

3. Temps de travail et durée d’exercice

Les changements socioéconomiques et les phénomènes de société récents exercent une influence sur la durée d’exercice des professionnels.

Les études conduites par la DREES sur le temps de travail des médecins montrent qu’après une phase de stabilité de la durée hebdomadaire de travail déclarée, une hausse est observée depuis 1992 passant de 48 heures en 1990 à 51 heures en 2001, malgré la féminisation de la profession et le développement du temps partiel.

Ces constats généraux masquent toutefois une grande disparité des durées de travail selon l’âge, le sexe et les conditions de travail. Une réduction limitée du temps travaillé est observée à partir de 55 ans ; une femme travaille en moyenne et toutes choses étant égale par ailleurs, 6 heures de moins par semaine qu’un homme.

Les projections permettent d’estimer, à numerus clausus inchangé et comportements moyens identiques, une réduction d’environ 2 heures de la durée moyenne de travail des médecins dans les 20 prochaines années.

La mission a également eu connaissance d’études conduites à l’échelon régional qui confirment à la fois la disparité des durées de travail et le souhait marqué des médecins de réduire leur temps de travail.

Des mécanismes visant à réduire le nombre de médecins en exercice mis en place dans les années 1990, ont contribué à réduire la durée totale d’exercice des praticiens. Le dispositif MICA (Mesure d’incitation à la cessation anticipée d’activité) permettait jusqu’en 2001 des départs en retraite à l’âge de 57 ans.

S’agissant des sages-femmes, on observe une forte augmentation des effectifs qui travaillent à temps incomplet à l’hôpital (30% des sages-femmes en 2000 contre 15% en 1990). En moyenne, la durée de travail des sages-femmes à temps partiel représente environ 0,6 Equivalent Temps Plein.

Les études montrent que la proportion des infirmières à temps partiel a doublé depuis 1983 et s’établit à 22% au début des années 2000. Toutefois la durée moyenne de travail a augmenté passant de 24 heures en 1983 à 27 heures par semaine aujourd’hui. Au total, les deux phénomènes opposés conduisent à une réduction globale du temps travaillé : 100 emplois recensés correspondent à environ 93 équivalent temps plein contre 95,6 en 1983.

4. Activité en zone urbaine et en zone rurale

De manière générale, l’offre de soin est principalement concentrée dans les zones urbaines. Les zones péri-urbaines socialement défavorisées sont souvent sous médicalisées comme le sont les zones rurales. Les raisons sont différentes.

Dans les zones péri-urbaines la détérioration du tissu social et l'insécurité conduisent les professionnels à les abandonner.

Dans les zones rurales l'isolement, la nécessité d'assurer une permanence et une continuité des soins très contraignantes retentit sur le cadre de vie. La désertification des zones rurales n’est également pas propice à permettre au conjoint de trouver facilement un emploi et aux enfants d'être scolarisés. La féminisation de la profession médicale aggravera naturellement la situation actuelle.

La faible attractivité des zones rurales tient aussi pour certaines professions à exercice majoritairement libéral à des critères de viabilité économique. Le besoin de soins en orthophonie dans certain lieux de faible densité de population ne permet pas l’installation à temps plein d’un professionnel.

La démédicalisation de certaines communes conduit à des pratiques très contestables en particulier dans le secteur public qui doit faire face à des exigences de permanence de soins. Sont de plus en plus souvent décrits, les cas de petits hôpitaux qui doivent rémunérer à hauteur de 6000 francs net par jour un anesthésiste afin de pourvoir au poste vacant et à la permanence des soins pendant les congés et périodes de repos. Des réseaux "de mercenaires" se sont ainsi organisés. Ces situations conduisent les établissements à adopter des pratiques administratives périlleuses.

Les réticences à l’installation dans les zones défavorisées urbaines ou rurales renvoient à la question plus globale de l’aménagement du territoire, comme à l’aménagement des conditions d’exercice des professionnels de santé.

L’examen de la seule densité des professionnels mérite pour cela d’être élargi à une analyse plus fine des situations locales pour tenir compte des comportements de déterminants locaux. En effet, les réponses en termes de répartition des professionnels peuvent sensiblement différer selon la géographie locale et les temps d’accès estimés. Dans le cas de l’accès aux soins dits primaires, il est davantage pertinent d’observer la distance ou le temps d’accès au médecin généraliste le plus proche qu’une simple information chiffrée de densité pour 100000 habitants. Une étude conduite par l’URCAM Poitou-Charente en septembre 2001 présente plusieurs cartographies établies non seulement sur le nombre de généralistes par canton, mais aussi sur les temps et distances d’accès au praticien le plus proche.

Au total, ces analyses locales, aussi partielles soient-elles, indiquent clairement une urgence en termes de mesures correctives à prendre afin d’empêcher une forte dégradation de l’offre de soins de premier recours dans des zones rurales ou dites difficiles.

2. Un décalage entre les objectifs professionnels et le contenu réel des métiers

Il n'y a pas eu, pour la grande majorité des métiers de la santé, de redéfinition des objectifs professionnels et un redécoupage des contours des métiers.

Pourtant la formation des professionnels a évolué, les pathologies ont changé, la technicité s'est développée. Cette situation a conduit à faire le constat que les professionnels de santé n’étaient pas utilisés au niveau optimal de leur fonction et de leurs connaissances.

Il existe beaucoup de chevauchements d'activité entre certaines professions médicales et entre professions médicales et paramédicales. On n'a pas su créer de nouveaux métiers dans le domaine de la santé pour répondre à de nouveaux besoins ou pour décharger, les médecins notamment, de certaines activités. Il n'y a pas eu de réflexion sur le besoin mais uniquement une pratique conduite à partir de l'offre.

Si les professionnels s'accommodent parfois de cette situation, ils sont nombreux à la condamner:

• trop d'activités essentiellement sociales et administratives sont exercées par les professionnels de santé,
• la prise en charge de la santé mentale et de la souffrance psychologique est mal coordonnée,
• l'activité médicale de prévention est quasi inexistante.

La prévention figure, faute de disponibilité et par l'absence de valorisation, au second rang même si elle est jugée comme fondamentale. Certaines activités techniques relativement simples et répétitives sont consommatrices de temps médical mal utilisé. Cette absence de redéfinition des métiers et de redistribution des tâches est à terme sources de dangers.

1. Les modes de recrutement

Le tableau ci-après précise les modalités de recrutement dans les différentes formations conduisant aux métiers de la santé. Certaines professions sont soumises à des numerus clausus à l’entrée (médecine, pharmacie, odontologie, sage-femme, kinésithérapie, orthophonie), d’autres à des systèmes de quotas, d’autres n’ont pas de limitation administrative directe des flux d’entrée.

Tableau n°7 : Modes de recrutement et durée de formation des professions de santé

Profession	Accès	Quotas	Durée de formation	Structure de formation
Médecins	Bac	Numerus clausus	de 9 à 11 ans	Universités
Odontologues	Bac	Numerus clausus	de 6 à 9 ans	Universités
Pharmaciens	Bac	Numerus clausus	Au moins 6 ans	Universités
Sages-femmes	PCEM1	Numerus clausus	4 ans	Ecoles
Infirmiers	Bac ou équivalent, expérience professionnelle d’au moins 3 années	Quota	3 ans	Instituts de soins infirmiers agréés par le ministère de la santé
Masseur-kinésithérapeutes	Bac ou 5 années d’expérience professionnelle. Concours, Parfois PCEM1	Numerus clausus	3 ans	Instituts de formation agréés par le préfet de région
Orthophonistes	Bac	Quota	4 ans	Universités
Orthoptistes	Bac	Quota	3 ans	Universités
Psychomotriciens	Bac	Quota	3 ans	Instituts de formation agréés par le préfet de région
Pédicures-podologues	Bac ou 5 années d’expérience professionnelle		3 ans	Instituts de formation agréés par le préfet de région
Ergothérapeutes	Bac ou 5 années d’expérience professionnelle		3 ans	Instituts de formation agréés par le préfet de région
Manipulateurs-radio	Bac ou 5 années d’expérience professionnelle	quota	3 ans	Instituts de formation agréés par le préfet de région
Audioprothésistes	Bac ou équivalent		3 ans	Université ou écoles
Opticiens-lunetiers	Bac ou sélection sur dossier		2 ans (BTS)	Etablissements spécialisés

2. Les évolutions d’activités par rapport aux objectifs professionnels du métier

Un certain nombre de médecins omnipraticiens exercent une activité spécifique qui pourrait s’apparenter à une spécialité et qui éloigne le médecin des objectifs pour lesquels il a été formé. Il s’agit souvent d’une activité pratiquée après l’obtention d’un diplôme universitaire dont l’objet est dénaturé. Ces diplômes sont en effet prévus pour permettre une mise à niveau des praticiens à l’égard de techniques ou pratiques particulières. Ils visent également à fournir un complément de formation spécifique dans un secteur d’activité qui ne justifie pas un enseignement ad hoc dans le cursus de formation initiale. Ces diplômes n’ont en revanche pas pour finalité de servir de blancs-seings permettant d’exercer une activité qui pourrait être considérée au même titre qu’une spécialité médicale véritable.

L’activité des sages-femmes a considérablement évolué depuis 15 ans. Les sages-femmes possèdent un statut de personnel médical à compétence définie et encadrée. Elles sont formées pour assurer le suivi de la grossesse normale et l’accouchement normal. La pratique témoigne cependant d’un décalage progressif entre les objectifs professionnels qui leur sont assignés et l’exercice réel de leur métier. Les sages-femmes sont en effet de plus en plus souvent employées à la surveillance des grossesses pathologiques. Ce décalage pose la question de l’articulation de la profession avec les autres intervenants que sont les obstétriciens, les pédiatres et les puéricultrices.

Un certain nombre d’infirmières exerçant dans des unités de soins spécifiques ont acquis des compétences techniques de pointe. Une autre partie pratique des actes de soins pour lesquels leur formation apparaît surdimensionnée. Cet élargissement des actes est la conséquence d’un défaut d’organisation entre les métiers.

La frontière est souvent floue pour les orthophonistes entre la rééducation et l’éducation au langage et à l’écriture, mal pris en charge à l’école primaire.

Les opticiens-lunetiers constituent une profession particulière : à la fois auxiliaires de santé et commerçants. Une dérive se fait jour vers le métier d'optométriste non reconnu par le code de la santé publique et ne correspondant pas au type de formation reçue dans les autres pays européens.

D’autres professions n’ont pas connu de dérive de leur activité par rapport à leur cœur de métier tel qu’il est prévu dans le code de la santé publique. Parmi les professions paramédicales, les activités des orthoptistes ou des psychomotriciens notamment ne présentent pas de décalage par rapport aux compétences attribuées.

Les flux des professionnels de santé restent très modérés à travers l’Europe.

En 2004 l'Union européenne va s'ouvrir à une dizaine de nouveaux membres, parmi lesquels des pays de l'ancien bloc de l'est, à tradition francophone comme la Pologne. Une étude diligentée par la direction générale de la santé par courrier auprès des ambassades a permis d’évaluer fin 2001 les formations dans les pays susceptibles d’intégrer l’Union en 2004 ainsi que les possibilités de flux de professionnels en provenance de ces pays. Ces flux apparaissent potentiellement très faibles.

Pour la Pologne, la République Tchèque, la Slovaquie et la Hongrie, les pays susceptibles d'être l'objet d'une immigration sont essentiellement l'Allemagne et l'Autriche. La Grande-Bretagne paraît être une destination prisée, en particulier par les Tchèques.

S’agissant de la Suisse qui a rejoint l’espace européen le 1er juin 2002, les conditions de travail des professionnels de santé dans ce pays y sont sensiblement différentes de la France et les possibilités de migrations nulles. En revanche, une attraction est possible vis à vis des professionnels français : du fait de la densité médicale helvétique, ces phénomènes seront quantitativement très limités.

La France fait figure de destination relativement peu attractive en dehors de la possibilité d'une migration transitoire pour parfaire des connaissances.

1. Formation des professionnels de santé en Europe

Les différentes professions de santé, qu'elles soient régies par une directive communautaire sectorielle ou générale, font l'objet de formations relativement hétérogènes d’un pays à l’autre. Si un socle minimum de compétences semble être identifiable, la qualité et les performances des professionnels, lors de leur entrée sur le marché du travail, restent certainement disparates.

Il convient globalement de retenir que pour la majorité des professions, les formations sont universitaires ou rattachées à l’université, et qu’à l’exception des médecins, le numerus clausus n’est pas une pratique généralisée.

Médecins

Le régime des diplômes de médecin obéit à la directive sectorielle européenne qui entraîne une reconnaissance automatique de la valeur du diplôme des ressortissants. Un test d’adéquation linguistique peut être prévu. Si la formation universitaire reste relativement homogène, le mode d’entrée dans les études est néanmoins très variable selon les pays. Un entretien de sélection existe dans certains pays, en particulier en Allemagne. En Grande-Bretagne l’admission conjugue une étude du dossier scolaire et un entretien. En Belgique cette sélection dépend de chacune des 3 universités qui ont chacune une approche différente de la formation.

Le principe du numerus clausus est largement répandu dans les pays européens qu’il soit régulé au niveau national ou délégué à l’échelon régional.

La majorité des pays européens incluent dans les études médicales une plate forme commune de compétence avant les orientations en spécialités. Malgré les directives européennes et les travaux des " boards " de spécialité, une certaine inhomogénéité dans les formations demeure.

Pharmaciens

Le régime des diplômes de pharmacien régis par la directive sectorielle européenne repose également sur le principe de la reconnaissance automatique de la valeur du diplôme.

Le cursus de formation est relativement bien harmonisé en Europe, au niveau universitaire, sur 5 à 6 ans. S’agissant des pharmaciens spécialisés en biologie, la formation dans la majorité des pays est identique à celle de la France sauf en Allemagne où des laboratoires d’analyses médicales biochimiques sont dirigés par des " chemists " diplômés à bac + 3.

Chirurgiens dentistes

Le régime des diplômes de chirurgiens dentistes obéit également aux principes de la directive sectorielle européenne.

La formation française se distingue des autres. En France, il existe une plate forme commune de 6 ans donnant droit ensuite à exercice ou à évolution vers une spécialisation courte sur 3 ans. Dans les autres pays d’Europe cette plate forme commune est de 4 ans et il existe ensuite des spécialisations longues de nature très variable selon les pays et n’existant pas toutes en France.

A l’exception de la France, tous les autres Etats pays prévoient des aides spécialisées aux chirurgiens-dentistes. Ce métier correspond à une fonction d’infirmière, avec une formation en 3 ans et a pour mission la prévention et les petits soins. Ces " hygiénistes " sont particulièrement nombreux dans les pays d’Europe du nord (plusieurs hygiénistes par dentiste), avec un gradient décroissant vers le sud. En France 50 % des praticiens exercent seuls, sans assistante dentaire, pour lesquelles il n’existe d’ailleurs pas de formation du niveau de celle des hygiénistes.

Sages-femmes

Le régime des diplômes de sage-femme est soumis également au mécanisme de reconnaissance automatique du diplôme des ressortissantes.

Deux approches différentes de formation peuvent être distinguées : la voie spécifique (ex. France, Allemagne) où la formation est d’emblée obstétricale et la spécialisation après le diplôme d’infirmière (ex. Espagne). En Grande Bretagne les deux voies coexistent depuis quelques années.

Sont formées par les universités, les sages-femmes grecques, allemandes (avec des différences suivant les Länders), anglaises, danoises, suédoises. Dans ce dernier pays, les sages-femmes ont des compétences très élargies superposables à celles des obstétriciens français. Les compétences et prérogatives des sages-femmes demeurent très diverses selon les pays de l'Union européenne.

Infirmières

Le diplôme d’infirmière obéit au mécanisme de la reconnaissance automatique. Dans l’ensemble, le niveau de formation et les prérogatives sont assez homogènes en Europe. Il n’y a pas de numerus clausus dans la majorité des pays mais parfois des ajustements en fonction des capacités de formation (Allemagne) ou des besoins évalués pour la santé publique du Pays (Finlande, Grèce).

Les formations sont le plus souvent universitaires ou évoluent vers un rattachement des écoles aux Universités. Dans la majorité des pays des spécialisations sont possibles de même que des formations vers des masters ou des diplômes universitaires de plus haut niveau.

Masseurs kinésithérapeutes

Les masseurs kinésithérapeutes sont régis par la directive générale européenne qui ne prévoit pas une reconnaissance automatique du diplôme. Les demandes d’exercice en France font donc l’objet d’un examen spécifique de validation en commission ministérielle.

Manipulateurs en électroradiologie médicale

La directive générale européenne s’applique également aux manipulateurs d’électroradiologie et ne prévoit donc pas de reconnaissance automatique du diplôme.

La durée d'études est de 3 à 4 ans dans tous les pays européens. La spécialisation précoce (ex. Grande Bretagne où le tronc commun n’est que de 18 mois avant le choix entre radiodiagnostic et radiothérapie) est le cas d'environ 50% des pays. Le rôle soignant du manipulateur français n'est pas généralisé.

Orthophonistes

Les orthophonistes sont régis par la directive générale européenne qui ne prévoit pas une reconnaissance automatique du diplôme.

Orthoptistes

Les orthoptistes sont régis par la directive générale européenne qui n’implique pas une reconnaissance automatique du diplôme. Cette profession ne donne pas lieu à formation dans tous les pays d’Europe. Elle est rattachée à l’Université lorsqu’elle existe suivant les mêmes conditions que pour les infirmières. Il n’existe pas de numerus clausus et certains pays sont importateurs à partir des pays formateurs.

Opticiens-lunetiers

Les opticiens-lunetiers sont régis par la directive générale européenne qui ne prévoit pas une reconnaissance automatique du diplôme. Dans certains pays comme la Grande Bretagne, leur profession peut évoluer vers celle d’optométriste qui n’est pas reconnue en France.

2. Formation dans les pays européens des ressortissants français aux professions de santé

Médecins

Deux sources apportent un éclairage sur le nombre de médecins français formés en Europe. Il s'agit des médecins français titulaires d'un diplôme de base obtenu dans l'un des états membres de l'Union européenne. Il est impossible de dire s'il s'agit de nationaux français ayant émigré pour faire leur formation dans un pays communautaire ou d'européens diplômés dans leur pays ayant acquis la nationalité française.

La Belgique est le pays européen le plus attractif du fait de son mode de fonctionnement universitaire et de l’absence de barrière linguistique. Malgré cela, le nombre de professionnels formés annuellement demeure modeste par rapport aux diplômés en France : l’apport est du niveau d’une faculté de médecine française de taille moyenne. En effet, sur les 111 dossiers il est impossible de savoir combien de nouvelles inscriptions par rapport aux réinscriptions après passerelle de changement de spécialité.

Tableau n°8 : nombre de médecins français formés en Europe

	Cumulatif 2000 : source, conseil national de l'ordre des médecins	Conseil national de l'ordre des médecins, session d'avril 2001
Belgique	214 praticiens	111
Allemagne	58 praticiens	24
Danemark	1 praticien	1
Espagne	50 praticiens	13
Finlande	0	0
Grande Bretagne	11 praticiens	7
Grèce	28 praticiens	1
Italie	87 praticiens	95
Irlande	5 praticiens	1
Luxembourg	0	0
Norvège	0	1
Pays Bas	3 praticiens	1
Portugal	13 praticiens	3
Suède	1 praticien	1

Pharmaciens

Lors des rencontres tant avec les professionnels qu’avec les services du ministère de la santé, aucun flux significatif n’a été signalé.

Sages-femmes

Selon les professionnels contactés, la Belgique délivrerait une trentaine de diplômes par an.

Masseurs Kinésithérapeutes

Le flux essentiel concerne la Belgique. Entre 1991 et 1999 sur 1797 diplômes étrangers qui ont bénéficié d’une autorisation d’exercer en France, 1554 ont été accordés à des diplômés belges, et, sur ces 1554, 86 % étaient des français partis faire leurs études de kinésithérapie en Belgique à la suite de leur échec au concours en France.

La situation est en train d’évoluer car, en 2001, une nouvelle réglementation interdit l’exercice dans les autres pays européens aux diplômés non autorisés à exercer en Belgique. En 2001, sur 423 autorisations d’exercer données à des titulaires de diplôme de l’UE, 310 ont été données à des diplômés belges dont 232 étaient Français. Ces 232 nouveaux kinésithérapeutes à diplôme belge ne représentent qu’une faible part des soignants masseurs kinésithérapeutes en France mais 17 % de la promotion des diplômés français en 2001.

Orthoptistes

Il n'existe pas de concours d’admission en Belgique pour les études d’orthoptiste, ce qui attire une dizaine d’étudiants français par an.

3. Installation des Médecins et professionnels de santé européens en France

Médecins

Tableau n°9 : Nombre de médecins européens installés en France en 2000

	Généralistes (INSEE)	Spécialistes (INSEE)	Conseil de l’Ordre
Autriche	6	12	18
Belgique	199	345	825
Allemagne	184	204	441
Danemark	3	4	9
Espagne	80	85	214
France	94420	97535
Finlande	7	5	5
Grande Bretagne	32	17	73
Grèce	24	42	67
Italie	100	167	387
Irlande	3	10	13
Islande	Inconnu	inconnu
Luxembourg	Inconnu	Inconnu
Norvège	Inconnu	inconnu
Pays Bas	26	15	61
Portugal	24	13	10
Suède	2	7	11

La répartition des médecins diplômés en Europe sur le territoire reste très inégale : ils sont très concentrés dans les départements frontaliers avec l'Allemagne, la Belgique et, dans une moindre mesure l'Italie. Pour les autres localisations, l'héliotropisme joue également un rôle, mais la question de la langue et des habitudes culturelles demeure de manière évidente le premier guide de l'immigration des médecins diplômés en Europe.

Si les professionnels rencontrés pressentent que l'extension de l'Europe aux pays de l'Est pourrait modifier, de manière importante, ces données, l'enquête réalisée par la DGS, déjà citée, ne semble pas confirmer cette impression des professionnels.

Pharmaciens

Il n'existe aucun pays de l'UE duquel provienne un flux significatif de pharmaciens susceptible de représenter plus de 1 pour mille professionnels en exercice.

Une inquiétude se fait jour à l’égard de possibles flux migratoires en provenance des pays de l'Est du fait de l'extension de l'Union européenne. De même, un projet de directive serait à l’étude et pourrait permettre une libre circulation pour des séjours inférieurs à 6 mois, ce qui modifierait profondément le marché du remplacement et de l'assistanat sans garantie universitaire. S’agissant des pharmaciens exerçant dans les laboratoires d’analyses médicales, les flux en provenance d’autres pays d’Europe sont vraisemblablement nuls.

Chirurgiens dentistes

Au total, 331 praticiens européens (UE) formés en dehors de la France exercent sur le territoire. L’attractivité est faible car en sus des questions de langue deux problèmes sont spécifiques de la profession : différence dans le déroulement des études et non similitude des spécialités et, surtout, non attractivité des conditions d’exercice et de rémunération par rapport aux autres pays européens. Seuls les professionnels Belges représentent un taux significatif avec 2 pour mille professionnels en exercice.

Les dentistes exerçant en France diplômés dans l'Union Européenne sont au nombre de 310.

Sages-femmes

Il n'existe aucun pays de l'UE duquel provienne un flux significatif de sages-femmes susceptible de représenter plus de 1 pour mille professionnels en exercice. Dans ce métier les habitudes culturelles et les différences de responsabilités sont certainement un frein majeur. Il semble exister en revanche, selon la profession, un flux d'émigration significatif.

Infirmières

Il y a reconnaissance automatique du diplôme s’il est conforme aux directives européennes du 27 juin 1977. Suivant les vagues d’adhésion des pays à l’UE, les diplômes délivrés seront ou non conformes. L’expérience professionnelle est prise en compte dans tous les cas. Pour les infirmiers spécialisés et pour les cas non conformes, une commission régionale de professionnels examine les programmes de formation suivie par les candidats, en regard des cursus français. Cette commission a un pouvoir de reconnaissance du diplôme en soins généraux et du diplôme spécialité.

Seules les professionnelles belges représentent une population quantitativement significative avec 2 pour mille des infirmières en exercice.

Masseurs-kinésithérapeutes

Quel que soit le pays d’origine, le diplôme doit être validé par une commission nationale de professionnels qui peut exiger une mise à niveau le cas échéant. Seuls les professionnels belges représentent une population quantitativement très significative avec 1 % des infirmières en exercice.

Manipulateurs en électroradiologie médicale

Pour tous les pays Union, le diplôme est examiné par une commission nationale de professionnels. Il n'existe aucun pays de l'UE qui soit à l'origine d'un flux migratoire représentant plus de 1 pour mille des professionnels en exercice.

Une dizaine de dossiers de demande d’intégration de professionnels européens sont étudiés chaque année par la commission de qualification. Cela compense à peine les émigrations de professionnels français vers Monaco ou le Luxembourg.

Orthophonistes

Comme pour les manipulateurs d'électroradiologie, les dossiers de demande d’intégration de professionnels européens sont étudiés chaque année par la commission de qualification. Seuls les professionnels belges représentent une population quantitativement très significative avec 0,8 % des orthophonistes en exercice (Portugal : < 0,1 %, Suède : < 0,1 %).

Orthoptistes

Comme pour les manipulateurs d'électroradiologie, les dossiers de demande d’intégration de professionnels européens sont étudiés chaque année par la commission de qualification. Il n'existe aucun pays de l'UE qui soit à l'origine d'un flux migratoire représentant plus de 1 pour mille des professionnels en exercice.

Opticien lunetiers

Comme pour les manipulateurs d'électroradiologie, les dossiers de demande d’intégration de professionnels européens sont étudiés chaque année par la commission de qualification. Il n'existe aucun pays de l'UE qui soit à l'origine d'un flux migratoire représentant plus de 1 pour mille des professionnels en exercice sauf la Belgique avec 2 pour mille, l'Allemagne et l'Espagne avec 1 pour mille.

4. Les Praticiens à diplôme étranger en France

Il s'agit de la question des praticiens à diplôme hors Union Européenne (PADHUE). Ces médecins ont pu suivre deux filières d'intégration :

• La voie du CSCT (certificat de synthèse clinique et thérapeutique): loi n° 72-661 du 13 juillet 1972,
• La voie des praticiens adjoints contractuels (PAC) : depuis 1995 (loi 95-116 dite loi Veil)

Il est difficile d’obtenir un chiffre exact car certains praticiens relèvent de plusieurs procédures. En cumulatif, les autorisations d'exercer concernent 3985 praticiens par la voie du CSCT, 2315 avant la loi CMU et 2737 après la loi CMU auxquels il faut ajouter les 27 praticiens de nationalité UE disposant d’un diplôme non européen, reconnu dans un état européen et faisant état d’un exercice professionnel européen.

Ce total de 9064 reconnaissances d'exercice est sur-évalué du fait de l'intrication des voies et des renouvellements d'autorisation d'exercice. Le nombre de 7000 à 8000 praticiens est certainement plus réaliste.

Il reste, après l'application de ces différentes procédures, 2000 à 3000 praticiens sur des statuts précaires dans les hôpitaux, certains y exerçant des responsabilités depuis plus de 10 ans sans reconnaissance.

Actuellement, un certain nombre de médecins à diplôme non européen exercent comme infirmiers dans les établissements de santé publics et privés. L’autorisation est délivrée par la DDASS pour 3 ans. Il semble ne pas exister de glissement de tâche dans le public mais les informations sur la situation du secteur privé restent indigentes à cet égard, notamment dans le cas de l'accueil des urgences. Ce statut d’attente peut leur permettre de passer un diplôme d’infirmier car ils peuvent obtenir une dispense complète d’études.

Même s'ils représentent moins de 3% des médecins exerçant en France, ces praticiens titulaires d’un diplôme non européen gonflent, artificiellement, l'effectif des médecins généralistes. Ils assurent la survie de nombre de services hospitaliers. Une part non négligeable d’entre eux travaille sous statuts précaires.

Il existe un nombre limité de pharmaciens à diplôme non européen exerçant en officine. Une sélection par équivalences est assurée par le Conseil supérieur de la pharmacie. En revanche, il y aurait plus de 6 000 pharmaciens dans l’industrie pharmaceutique, dont peu sont dénombrés par leur inscription à l’Ordre. Un certain nombre de pharmaciens PADHUE (estimé à 200 par le syndicat national des PAC) sont en attente d’autorisation après avoir passé le PAC en pharmacie. La procédure d’autorisation fait l’objet d’un quota qui est fixé par le conseil supérieur de la pharmacie. Une cinquantaine de ces praticiens exerceraient en pharmacie hospitalière, une dizaine en pharmacologie et toxicologie et un nombre inconnu des fonctions en officine sans statut officiellement reconnu.

Un certain nombre de PADHUE formés par le DIS sont restés en France. Ils doivent, pour obtenir le plein exercice de la biologie, passer devant une commission de qualification qui délivre un nombre réduit d’équivalences. Il y aurait entre 200 et 300 biologistes exerçant, essentiellement des remplacements en laboratoires libéraux, dans l’illégalité.

Les autorisations d’exercice sont délivrées par une commission nationale d’autorisation après validation d’un examen de contrôle des connaissances. Elle ne délivre, annuellement, qu’un nombre très restreint d’autorisations. Néanmoins, quantitativement, le nombre de chirurgiens-dentistes PADHUE en France, est très limité. Entre 1974 et 2000, 2719 dossiers ont été examinés par la Commission. 591 autorisations ont été délivrées en 27 ans, soit une moyenne de 22 part an, et 22% des demandes. Un concours de PAC dentiste devrait être organisé en 2003.

Il arrive, annuellement, une cinquantaine de sages-femmes titulaires d’un diplôme hors Union européenne par an, en France. Elles doivent satisfaire aux exigences d’un examen de contrôle des connaissances et passer devant une commission nationale d’autorisation ou valider une partie des études. Une dizaine sont autorisées chaque année, ce qui demeure un flux insignifiant. Néanmoins, certains établissements, essentiellement libéraux, emploieraient des sages-femmes non diplômées sur des emplois.

De 1996 à 2000, 385 dossiers ont été instruits. Il y a eu 160 candidats à l'examen qui a été validé par 32 d'entre eux et 57 autorisations d'exercice ont été délivrées par la commission après examen du dossier.

Les diplômes non européens n’influent pas la démographie des kinésithérapeutes en France : au mieux, ces professionnels n’ont pas d’équivalence mais une simple dispense de scolarité pour pouvoir intégrer un institut de formation en 2° année. Il s’agit, de plus, fréquemment d’étudiants issus de pays méditerranéens qui rentrent dans leur pays à fort potentiel de développement à la fin de leurs études, gênés de plus par les barrières linguistiques et coutumières. Selon le ministère de la santé, le flux de demandes, en particulier d’origine algérienne, est important et une part importante de ces professionnels reste sur des statuts inférieurs.

Tout ressortissant extra-communautaire ou titulaire d’un diplôme extra-communauté est tenu de passer un concours d’entrée d’une école d’infirmière. Il s'agit d'une liste ajoutée au quota normal. Le conseil technique de chaque école examine le cursus et décide de l’exemption de 1 ou 2 années et dans tous les cas la personne devra refaire la 3° année.

Une quarantaine de dossiers de demande d’intégration sont étudiés annuellement, essentiellement en provenance d’étudiants originaires des pays du Maghreb. Cela représente bien moins que 0,2% des professionnels en exercice. La commission peut accorder une dispense totale ou partielle de scolarité. Dans ces derniers cas les étudiants doivent passer le DE et sont comptabilisés dans les diplômés français.

Les mêmes commissions que pour les professionnels ressortissants d’Etats membres de l’UE se prononcent sur la validité du diplôme. Les flux restent insignifiants.

1. D’autres facteurs démographiques sont à prendre en considération
1. Les flux de sortie des professionnels de santé

L’approche démographique de la carte sanitaire doit être élargie. Il existe en effet une attractivité pour les professionnels de santé français vers des pays communautaires ou extra-communautaires offrant des conditions d'exercice plus rémunératrices ou plus satisfaisantes.

Médecins

Une émigration signalée en direction du Canada pour quelques professionnels par an par les pédiatres rencontrés et une seconde en direction de la Grande Bretagne pour des généralistes ou des spécialistes : avec en particulier la mise en place des SOS médecins par des praticiens français.

L'ensemble de ces flux est difficile à chiffrer mais pourrait compenser en partie l'immigration. Le bureau M1 de la DHOS délivre annuellement une centaine d'attestations de conformité à la directive européenne n°96/16 CEE du Conseil du 5 avril 1993 visant à faciliter la libre circulation des médecins à l'intérieur de l'Union européenne.

Il est possible que ce phénomène s'accentue dans les années à venir car l'enseignement de la langue anglaise s'est imposé dans les universités françaises, ce qui facilitera grandement la mobilité des professionnels alors que la majorité des praticiens européens a beaucoup de difficultés à acquérir une pratique correcte du français.

Chirurgiens dentistes

La DHOS délivre annuellement une quarantaine d'attestations de conformité à la directive européenne n°96/16 CEE du Conseil du 5 avril 1993. Ces attestations permettent l'installation des professionnels hors de France, ce qui compense largement, pour cette profession, les flux d'entrée.

Sages-femmes

Une émigration modeste est signalée en direction du Canada qui a autorisé cet exercice depuis quelques années, mais également en direction de la Suisse du fait de conditions salariales attractives. La Suisse attire d’ailleurs les professionnels de santé français depuis de très nombreuses années mais ce phénomène concerne essentiellement des résidents frontaliers et demeure quantitativement limité. La DHOS délivre annuellement une dizaine d'attestations de conformité à la directive européenne n°96/16 CEE du Conseil du 5 avril 1993.

Manipulateurs d'électroradiologie médicale

Une mobilité des professionnels formés en France est signalée vers Monaco et le Luxembourg, pour un flux compensant celui des arrivées.

2. La mobilité des patients

Il existe un flux de patients vers la France, en provenance de pays européens comme la Grande-Bretagne (part non négligeable de l’activité du CHU de Lille) ou l’Italie mais aussi de pays du Maghreb

Il existe également un flux de patients français vers les autres pays de l’Union Européenne, essentiellement dans 4 cadres :

• Les résidents frontaliers ;
• Dans le cadre d’accords inter européens : les fonds structurels Intereg;
• A la suite de demandes de soins spécifiques qui sont traitée au niveau national par la CNAM (type TEP, implantation de pace maker dans le traitement des épilepsies rebelles) : ces demandes représentent environ 2000 cas annuels.
• Et surtout des patients français traités de manière inopinée lors d’un voyage à l’étranger. Il est impossible de connaître, dans cette cohorte assez importante, la part de patients pour lesquels il existait une préméditation au traitement européen permettant de contourner la réglementation de la demande d’entente préalable nationale.

Globalement, il semble bien, ainsi, que les flux de patients intra européens soient bien supérieurs à ceux des professionnels de santé.

Au total, il paraît exister globalement un équilibre entre les flux d'entrée et les flux de sortie des professionnels de santé dans le pays. Seuls deux points semblent devoir mériter une attention particulière :

• Les échanges avec la Belgique, Etat dans lequel la rigueur dans la sélection d'entrée des formations contraste avec les autres pays de l'Union européenne;
• La situation des Praticiens à Diplôme non Européen qui n'ont pas bénéficié d'une régularisation et qui continuent à être employés dans des conditions marginales à la réglementation en vigueur, représentant plusieurs milliers de professionnels.

L'incertitude concernant la proche extension de l'Union européenne ne paraît pas, en l’état des connaissances, influer réellement les données de la démographie si la réglementation reste strictement appliquée.

1. Un bilan difficile à dresser en raison du polymorphisme et des évolutions rapides des coopérations existantes
1. La diversité des modèles

Deux grandes catégories d'organisation comportent des modalités explicites de coopération entre médecins des deux secteurs :

1. La co-utilisation d'installations, avec ou sans mise en commun de personnel salarié, est la plus ancienne.

• Co-utilisation de structures d'hospitalisation :

L’article L 6112-4 du Code de la santé publique prévoit que les médecins et les autres professionnels de santé non hospitaliers peuvent être associés au fonctionnement des établissements assurant le service public hospitalier, en ayant recours à leur aide technique ou à leur plateau technique pour en optimiser l’utilisation. Dans ce cas, un contrat doit être conclu.

Toutefois, si la plateau technique utilisé dépend d’un centre hospitalier, et qu’il est destiné " à l’accomplissement d’actes qui requièrent l’hospitalisation des patients, son accès aux médecins et sages-femmes non hospitaliers " est soumis à certaines conditions énumérées par l’article L 6146-10. Les établissements autorisés à faire fonctionner une structure médicale dans laquelle les personnes admises peuvent faire appel aux praticiens de leur choix, ne peuvent réserver à cette activité plus du tiers de la capacité d’accueil en lits de la discipline ou de la spécialité concernée.

Les structures relevant de l’art. 6146-10 CSP (autrefois " cliniques ouvertes ") ouvrent une partie de l’hospitalisation publique aux professionnels libéraux. Dans ces structures, des médecins de toute discipline disposent d’un quota de lits hospitaliers devenus " privés " et y exercent leur profession selon les modalités d’exercice libéral : paiement à l’acte notamment (avec ou sans dépassements d’honoraires). Ils peuvent utiliser les équipements hospitaliers pour leurs malades : blocs opératoires, imagerie, etc. Ils reversent une partie de leurs honoraires à l’hôpital.

Les lits privés ne sont pas individualisés, un malade peut ainsi passer d’un secteur à l’autre sans changer de lit. L’activité libérale des praticiens hospitaliers temps plein, relevant d’un choix personnel et rendant plus attractif l’exercice, s’en rapproche.

Les diverses formes de coopération inter-hospitalière entre établissements publics et privés à but lucratif ont fait l’objet de nombreux textes réglementaires. Leur mise en œuvre est souvent très lente et difficile et peut rester purement virtuelle.

En particulier, les quelques fusions d’établissements entiers effectivement réalisées ou entamées sont décrites comme restant fortement conflictuelles entre praticiens et gestionnaires des deux secteurs, même pour les praticiens exerçant à la fois dans les deux secteurs (praticiens à temps partiel).

• Co-utilisation d’équipement lourd : IRM et scanners.

Plusieurs formes juridiques permettent la co-utilisation d’équipements lourds par les deux secteurs, d’autant plus aisées à mettre en œuvre qu’il s’agit essentiellement de malades externes, ne touchant pas au partage des lits.

Le plus souvent, l’appareil est implanté dans les locaux de l’établissement public. La propriété peut être commune aux deux secteurs. Des plages horaires sont attribuées à chaque co-exploitant.

Ces organisations permettent une utilisation plus intense de matériels rares et l’accès du secteur privé à des équipements plus fréquemment autorisés en secteur public.

D’autres formes de coopération/complémentarité ou de partage des rôles sont observées, liées pour l’essentiel à l’opposition des statuts et financements des deux secteurs :

• Une première tendance lourde concerne le partage du marché : le secteur privé libéral prend une part croissante des activités médico-techniques à haute valeur ajoutée, le secteur sous dotation globale prenant en charge les pathologies très lourdes, les facteurs socio-sanitaires, la permanence des soins.
• S’y ajoute un clivage plus volatile concernant les innovations technologiques, vivement contesté par les deux secteurs qui peuvent bénéficier d’un monopole ou s’en trouver exclu en fonction de leur mode de financement.Certains praticiens hospitaliers font explicitement le choix du temps partiel afin de pouvoir utiliser au mieux les possibilités " inverses " - et donc complémentaires - des deux secteurs.

2. Les réseaux en développement rapide

Introduits par les ordonnances de 1996, modifiés par plusieurs textes ultérieurs, et devenus réseaux de santé, (L. 6321-1 du CSP) les réseaux constituent des modes de coopération connaissant un succès certain entre professionnels de santé libéraux, médecins du travail, établissements de santé, centres de santé, institutions sociales ou médico-sociales, et usagers. Ces adaptations législatives et réglementaires s’expliquent notamment par la grande diversité des organisations existantes ou projetées, ainsi que des modalités de financement et de suivi nécessaires.

D’objectifs, de taille et de complexité variables, ces réseaux visent à organiser et coordonner au mieux la prise charge d’une population définie par une pathologie (diabète, asthme), et/ou des critères géographiques (bassin de santé), d’âge (gériatrie), de besoins de soins (soins palliatifs).

En l’état des données rassemblées, il n’est pas permis de recenser précisément les réseaux existants (mise en œuvre effective, durée de vie, objectifs poursuivis, public desservi, professionnels concernés…)

Cette prise en charge nécessite l’intervention coordonnée et rationalisée de professionnels de santé sous diverses formes de dispensation des soins : ambulatoires, hospitaliers. C’est pourquoi la plupart des réseaux comporte la participation de professionnels des secteurs public et privé, du milieu hospitalier et de l’exercice de ville.

1. Bilan fonctionnel

En termes exclusivement démographiques, ces coopérations n’ont pas d’impact direct. Leur instauration cherche davantage à compenser qu’à supprimer les segmentations multiples de notre système de soins. Pourtant les redondances qu’elles entraînent sont non seulement coûteuses, mais chronophages.

Ainsi, les rares coopérations intra-hospitalières, comme les co-utilisations d’équipements lourds, demeurent conflictuelles et ne peuvent être créditées économie de temps médical.

L’essor des réseaux constitue toutefois une amélioration indirecte de la situation démographique des professionnels. Les réseaux ont en effet contribué à clarifier les frontières entre différentes professions de santé qui ont par ces dispositifs été amenées à redéfinir concrètement les contours de leurs métiers à l’occasion de leur coopération régulière.

1. Des obstacles économiques, administratifs et culturels qui persistent
1. Des incitations économiques opposées

Les incitations existantes entraînent dans les établissements de chaque secteur une conduite économiquement rationnelle d'externalisation de leurs dépenses évitables. Quant aux médecins, les différences de revenus selon les disciplines peuvent être identifiées comme une des causes de leur inégale répartition entre les deux secteurs.

Il est certain que ces comportements, parfaitement compréhensibles, restent contre-productifs en matière d'utilisation des ressources démographiques.

Les déterminants principaux des tentatives de coopération entre établissements publics et privés concernent l'aménagement du territoire : maintien d'une offre hospitalière locale, et/ou d'un outil de travail pour les professionnels (Châteaubriant, Pithiviers). Elles sont le plus souvent suscitées, voire imposées par l’administration et non souhaitées par les médecins chargés de leur mise en œuvre

L'objectif poursuivi n'est pas proprement démographique, mais selon la plupart des personnalités entendues par la mission, la mise à disposition d'un plateau technique hospitalier peut constituer un argument intéressant pour attirer des installations libérales ou des participations libérales. C’est explicitement cet argument qui a servi de leviers dans certains cas de coopération.

2. Des obstacles administratifs, juridiques et culturels

Le statut des vacataires exerçant à l’hôpital constitue indéniablement un frein à l’accroissement de la participation des praticiens libéraux au service hospitalier. Les professionnels indiquent sur ce point que l’attractivité du statut de vacataire reste bien trop faible pour permettre une collaboration durable.

Les pratiques existantes en terme de vacations hospitalières témoignent de l’inadaptation du dispositif alors que le monde libéral continue de vouloir dans sa grande majorité garder des liens étroits avec l’hôpital qui a lui-même besoin, au moment de la mise en œuvre de la RTT, de temps médical supplémentaire.

De l’avis de bon nombre des personnes rencontrées par la mission, les différences persistantes en termes d’approche de l’exercice entre le secteur privé et le secteur public continuent en outre de faire obstacle à une meilleure collaboration des acteurs.

3. Une " efficacité démographique " de la coopération est-elle possible ?

La coopération entre les deux secteurs est indispensable d’abord pour des raisons d’optimisation de l’offre qui, précisément en raison des projections réalisées, doit comporter une dimension démographique, notamment médicale.

En toute logique, une offre adaptée aux besoins en volume (capacité de production) et en nature (degré de granularité) entraîne des économies d’échelle et/ou de gamme, en regroupant des équipes, en réduisant les segmentations, en augmentant l’utilisation d’équipements et l’activité de services moins redondants.

Les principaux obstacles sont de nature administrative et financière : il convient donc de les réduire. Sans rapprochement de la situation des médecins des deux secteurs, aucune véritable coopération ne semble viable.

2. Les conditions générales de formation des médecins
1. Modalités d’accès

Pour accéder aux études médicales, les candidats doivent être titulaires d’un baccalauréat, ou d’un diplôme d’accès aux études universitaires, ou d’un titre en dispense du baccalauréat. En théorie, la formation est ouverte à tous les bacheliers. Cependant on remarque que 95% des étudiants qui réussissent le concours en fin de première année sont titulaires d’un baccalauréat scientifique.

2. Formation

Les études médicales sont dispensées dans les Unités de Formation et de Recherche (Facultés de Médecine). Elles se décomposent en trois cycles : le premier d’une durée de 2 ans, le deuxième d’une durée de 4 ans et le troisième dont la durée varie entre 3 ans (pour les généralistes) et 4 ou 5 ans (pour les spécialistes), soit entre 9 et 11 ans au total.

Le premier cycle

La première année: elle est désormais commune aux études médicales, odontologiques et de sage-femme. Elle peut également l’être avec certaines formations paramédicales, notamment Kinésithérapie. Les études comportent des enseignements théoriques, organisés en six modules de 60 à 90 heures (qui comprennent notamment des modules de physique, de biophysique, de chimie et biochimie, de biologie moléculaire et cellulaire, d’anatomie, et un module de sciences humaines et sociales). Des travaux dirigés et pratiques pour lesquels l’assiduité des étudiants est obligatoire, représentent au moins 30% des enseignements.

Le concours : Au terme de la première année, des épreuves de classement sont organisées en vue d’admettre en deuxième année un nombre limité d’étudiants, déterminé réglementairement chaque année par le Numerus Clausus. En 2000, sur les 26 328 étudiants qui ont passé le concours de PCEM 1, 3 931 ont été admis en deuxième année de médecine et 800 en deuxième année d’odontologie. Ce concours est organisé localement par les Facultés de Médecine avec des modalités propres à chacune d’elles.

Les épreuves du concours sont des questionnaires à choix multiple (QCM) ou des question rédactionnelles, notamment pour le module de sciences humaines et sociales. Les épreuves de sciences humaines et sociales doivent obligatoirement compter pour 20% des coefficients aux épreuves d’admission en deuxième année. Les inscriptions en première année des études médicales sont limitées à deux.

La deuxième année du premier cycle est à associer à la première année du deuxième cycle. Elle comprend des enseignements théoriques, mais aussi 300 heures de travaux pratiques et de 400 heures de stage à l’hôpital. Les enseignements portent sur les mêmes disciplines et abordent notamment la sémiologie clinique, la biologie, et les techniques d’imagerie (minimum 120 heures), mais aussi des enseignements non médicaux complémentaires tels que les langues étrangères (120 heures), l’informatique.

Le deuxième cycle 

Le deuxième cycle, à l’exception de la première année qui est la continuation directe de la deuxième année de premier cycle, est consacré à l’enseignement de la pathologie pendant 3 ans (DCEM 2, 3, 4). Ces 3 années sont consacrées à l’enseignement des processus pathologiques, de leur thérapeutique et de leur prévention, ainsi qu’à l’enseignement des systèmes de santé, de l’évaluation des pratique de soins, de la déontologie et de la responsabilité médicale.

Les enseignement théoriques sont, depuis la réforme de la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales, organisées en 11 modules obligatoires et 3 modules optionnels et comprennent au total 347 items. La validation des enseignements théoriques comporte un examen écrit et une épreuve orale.

La formation clinique comporte une participation à l’activité hospitalière, d’une durée totale de 35 mois et de 36 gardes sur les trois dernières années du second cycle.

Au cours de ces stages, les étudiants doivent préparer au moins trois exposés en rapport avec les pathologies rencontrées dans les services dans lesquels ils ont été affectés. Les notes de stages tiennent compte de l’assiduité, du degré d’acquisition d’un certain nombre de gestes techniques et des points obtenus lors d’une épreuve de mise en situation clinique.

Le troisième cycle

Au terme du deuxième cycle, deux solutions s’offrent actuellement aux étudiants, selon qu’ils souhaitent exercer la médecine générale ou une spécialité qu’elle soit médicale ou chirurgicale.

3. La formation des généralistes

Le résidanat constitue le troisième cycle menant à l’exercice de la médecine générale, dont la durée est de trois ans.

L’enseignement théorique porte notamment sur la médecine générale et son champ d’application, les gestes et les techniques, les stratégies diagnostiques et thérapeutiques, et les conditions de l’exercice professionnel.

La formation pratique comprend :

• des fonctions hospitalières pendant au moins cinq semestres, dans des services agréés pour la médecine générale (un en médecine adulte, un en gynécologie et/ou en pédiatrie, un en médecine d’urgence, deux laissés au choix de l’étudiant).
• Un semestre dans un cabinet de médecine générale en présence du praticien.

1. La formation des spécialistes 

L’internat constitue le troisième cycle menant à l’exercice d’une spécialité. Contrairement au troisième cycle de médecine générale, l’accès au troisième cycle de spécialité est subordonné à la réussite du concours de l’internat. Les filières accessibles par le concours de l’internat sont :

• spécialités médicales
• spécialités chirurgicales
• anesthésie-réanimation
• pédiatrie
• psychiatre
• santé publique
• médecine du travail
• biologie médicale
• gynécologie-obstétrique et gynécologie médicale.

Le concours est organisé chaque année pour chacune des deux zones géographiques (nord et sud). Il est ouvert pour un nombre donné de postes par spécialité et par région, par arrêté des ministres de l’enseignement et de la santé.

Il comprend trois épreuves écrites et anonymes :

• Une épreuve de QCM, affectée d’un coefficient 0,7, d’une durée de trois heures répartie en deux épreuves équivalentes.
• Une épreuve de cas cliniques (questions à choix multiples), affectée d’un coefficient 0,3, d’une durée de 1 heure.
• Une épreuve de dossiers diagnostiques et thérapeutiques comprenant 12 dossiers, affectée d’un coefficient 2 d’une durée de 6 heures réparties en deux épreuves équivalentes.

Chaque étudiant a la possibilité de se présenter à deux reprises à ce concours, à la fin de la dernière année de deuxième cycle et l’année suivante. Les candidats reçus deviennent des internes. Après la publication des résultats, chaque étudiant reçoit individuellement son classement pour chacune des deux zones géographiques pour lesquelles il a concouru. Le classement au concours est déterminant pour le choix aussi bien de la discipline que de la région d’études. Les internes sont par la suite rattachés à un centre hospitalier régional.

La formation dure de 4 à 5 ans selon les spécialités. A l’issue de cette formation, un diplôme d’études spécialisées (DES) est délivré aux internes qui ont :

• effectué la totalité de leur internat et validé leur DES,
• obtenu le diplôme d’état de Docteur en médecine, après avoir soutenu leur thèse.

Le diplôme d’état de docteur en médecine est délivré aux candidats ayant soutenu avec succès une thèse devant un jury présidé par un professeur de médecine. Ce diplôme n’ouvre droit à un exercice libéral qu’après obtention de la qualification dans le secteur d’activité envisagé (médecine générale ou spécialité).

Les DESC sont classés en :

• Groupe 1 (discipline médicale) et Biologie médicale.

La durée de préparation est de 4 semestres. 2 semestres sont effectués au cours de l’Internat, les 2 autres comportent des fonctions hospitalo-universitaires ou hospitalières dans des services agréés. Ce DESC est délivré aux anciens Internes ayant accompli la durée totale des fonctions requises, et validé l’ensemble de la formation théorique et pratique du DESC.

• Groupe 2 (disciplines chirurgicales).

La durée de préparation est de 6 semestres. 4 semestres sont effectués au cours de l’Internat, les 2 autres comportent des fonctions hospitalo-universitaires ou hospitalières dans des services agréés. Ce DESC est délivré aux anciens Internes titulaires du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine et du DES de chirurgie générale s’ils ont accompli la durée totale des fonctions requises et validé l’ensemble de la formation théorique et pratique du DESC. Les fonctions retenues pour la validation de la dernière année sont de nature hospitalo-universitaire ou hospitalière.

L’accès à la recherche médicale est favorisé au cours du troisième cycle. Il est subordonné à l’obtention d’un Diplôme d’études approfondies (DEA). Ce DEA est accessible aux internes ayant obtenue une maîtrise, par exemple en sciences biologiques et médicales. Il est possible de préparer un DEA dans le cadre de l’année-recherche, accessible à 10 des internes de chaque promotion. Pour les autres, il faut demander une mise en disponibilité.

A partir de 2004-2005, tous les étudiants ayant validé le second cycle passeront le concours de l’internat, y compris ceux qui souhaiteront se diriger vers la médecine générale, qui sera considérée comme une spécialité à part entière avec un DES et une maquette de stage qui lui seront propres. Le choix de la spécialité et de la région de formation se fera selon le classement obtenu à ce concours national classant.

1. Propositions
1. Synthèse des constats

La nécessité de disposer de données fiables sur la démographie des professions de santé a été souvent rappelée ces dernières années. Le travail d’harmonisation des différentes sources d’information a essentiellement porté sur les médecins, dans la perspective notamment de la délivrance de la carte professionnelle de santé. Pour autant, ces sources restent multiples et les procédures de recensement très diversifiées.

L’étude nationale de la démographie médicale et paramédicale ne permet pas d’approcher réellement l’offre de soins. L’analyse menée au niveau régional, et plus encore à l’échelon départemental, est davantage pertinente. Les chiffres mis à disposition de la mission montrent qu’il existe une grande disparité régionale des densités des différentes professions de santé et notamment des médecins. Cette disparité est largement accentuée à l’échelle départementale.

Pour autant, les données quantitatives existantes constituent des informations encore insuffisantes. Elles doivent en effet être confrontées à des données qualitatives portant sur l’organisation locale des soins, les contextes socio-économiques, les données épidémiologiques, les caractéristiques géographiques et les conditions de transport existant dans la région, dans le département et dans le bassin de vie.

Ces données quantitatives ne renseignent pas non plus sur les pratiques des différents professionnels. L’exemple le plus significatif est celui des omnipraticiens, population dont il est relativement délicat de cerner les contours précis. L’effectif de ceux qui exercent réellement le métier de médecin généraliste demeure en effet difficile à établir. Enfin, les changements d’orientation des spécialistes, les modifications de durée réservée à l’activité professionnelle au cours d’une carrière restent des paramètres pratiquement inaccessibles.

Ainsi est-il souhaitable qu’au-delà des données quantitatives fiables qui résulteraient d’une procédure de recueil simplifiée, il soit possible d’accéder à des données qualitatives concernant l’offre de soins à un niveau d’analyse régional et départemental.

2. Propositions

Il apparaît nécessaire de mettre en place un dispositif d’analyse fine de la démographie des professions de santé afin de disposer d’un outil efficace et opérationnel d’observation, d’évaluation et de proposition en lien direct avec la réalité du terrain et la vie régionale.

La mission formule 4 propositions en la matière :

• Mettre en place un " guichet unique " d’enregistrement des professions de santé,
• Identifier et rassembler des données démographiques qualitatives,
• Organiser un dispositif d’observation de la démographie des professions de santé à un niveau régional autour d’un observatoire national tête de réseau,
• Partager les produits de l’observation démographique.

1. Réduire la multiplicité des procédures d’enregistrement des professions de santé

La mission souligne l’urgence des mesures à prendre en termes de mise en cohérence des sources de données démographiques. Un dispositif de guichet unique permettant l’inscription et la mise à jour annuelle des données concernant les professionnels reste un objectif prioritaire.

A cet égard, les travaux de la mission MARINE (Modernisation de l’Administration des Répertoires d’Identification Nationale et Etudes) lancée au printemps 2002 devrait permettre de faire évoluer les outils vers des répertoires partagés plus simples et plus fiables. La mission considère que l’élaboration d’un cahier des charges permettant la mise en place d’une base d’information commune est impérative. De ce point de vue, le calendrier de la mission MARINE pourrait être redéfini.

L’harmonisation des données démographiques doit rester un des objectifs principaux du travail statistique. Entreprise avec efficacité pour les professions médicales, elle doit être étendue à l’ensemble des professionnels de santé dans la droite ligne des travaux conduits notamment par les directions concernées du ministère de la santé et le Conseil national de l’Ordre des médecins.

2. Rassembler des données démographiques qualitatives

Il importe toutefois de ne pas restreindre l’observation aux seuls effectifs et densités des professionnels de santé mais d’atteindre un niveau d’information qualitative minimal permettant d’interpréter les données démographiques en terme d’offre de soins.

Pour cela, l’observation devra contribuer à améliorer la connaissance :

• des conditions d’exercice des professionnels (notamment activités salariées, libérale et mixte ; lieux d’exercice, activité isolée ou de groupe…),
• des contenus, des durées et des charges de travail des métiers (notamment activité, durée hebdomadaire, annuelle et de carrière, part des fonctions hors soins…),
• des conditions d’accès aux soins (distance d’accès, temps d’accès, patientèle par praticien, en distinguant soins de première ligne et soins de recours, articulation avec la carte sanitaire…),
• des besoins de soins de la population (choix de marqueurs épidémiologiques pertinents par profession pour identifier le besoin, évolution de la survenue des pathologies…) en relation avec les priorités définies à l’échelon régional et national

1. Mettre en place un dispositif d’observation démographique adapté au territoire et aux attentes des acteurs

L’observation démographique devra être réalisée au plus près des réalités locales. La mission considère que l’échelon régional pourrait être le niveau pertinent d’analyse susceptible d’affiner l’observation sur des zones départementales ou de tailles inférieures selon les thématiques retenues.

Le dispositif d’observation mérite d’être construit autour d’un véritable projet d’observation démographique régionale. Il sera d’autant plus efficace dans sa mise en œuvre qu’il ne surchargera pas une carte administrative déjà complexe. Pour cela des " programmes régionaux pluriannuels d’observation de la démographie des professionnels de santé " pourraient être mis en place.

Leur élaboration et leur pilotage pourraient être assurés localement par un observatoire régional de la démographie des professions de santé. Organe opérationnel de petite taille, l’observatoire ferait office d’interface entre une structure nationale de coordination et les nombreux acteurs locaux concernés.

La mission suggère que dans un premier temps les observatoires régionaux de santé (ORS) constituent les structures supports des observatoires de la démographie dans un cadre conventionnel pluriannuel entre l’Etat (DRASS), principal financeur des ORS, et les autres partenaires institutionnels (URML, ARH, collectivités locales, caisses). Toutefois, afin d’assurer une veille démographique cohérente et systématique sur le territoire, il conviendrait sans doute de saisir cette occasion pour préciser les missions des ORS et consolider leurs fondements juridiques.

A terme, cette mission d’observation pourrait être dévolue aux futures agences régionales de la santé (ARS).

La fiabilité des travaux d’observation est conditionnée par la nécessité de mettre en place un mécanisme de consultation large et régulière des acteurs régionaux et départementaux (professionnels de santé, usagers, administrations, statisticiens...) afin de déterminer les orientations régionales prioritaires en matière de veille démographique et de consolider la valeur des données fournies pas les multiples intervenants concernés.

Les programmes d’observation régionale devront en effet s’appuyer sur l’ensemble des informations transmises par les partenaires actifs dans le domaine de la santé et des statistiques : les URCAM, les URML, les professions de santé, les établissements sanitaires et sociaux, les usagers et les associations qui les représentent, les services de l’Etat, l’INSEE, les collectivités locales, les agences régionales de l’hospitalisation, les organismes de sécurité sociale.

Réalisée au niveau régional, l’observation devra toutefois être organisée au niveau national pour être harmonisée dans sa méthodologie sur l’ensemble du territoire sous peine de perdre toute validité scientifique et de n’être pas propice à une prise de décision fondée.

Le décret du 4 mars 2002 portant création de l’Observatoire de la démographie des professions de santé et de l’évolution de leurs métiers prévoit la création d’une structure nationale chargée de rassembler et d’expertiser les connaissances en la matière et d’en tirer les enseignements.

Si les constats effectués par la mission confirment l’intérêt d’une telle initiative, la mission considère toutefois que ses modalités de mise en œuvre et notamment la lourdeur du dispositif prévu sont en contradiction avec un objectif de mise en place d’une structure opérationnelle réactive.

La mission propose par conséquent d’abroger les dispositions prévues par le décret du 4 mars pour créer un observatoire national de la démographie des professions de santé assumant une fonction de tête de réseau nationale chargée :

• de l’identification des besoins de connaissances démographiques en concertation avec les services de l’Etat, les caisses de sécurité sociale, les professionnels au niveau national, et les structures ayant développé une expertise dans ce domaine (CREDES, CSDM, …)
• de la coordination et de la mise en cohérence des travaux démographiques régionaux en distinguant un noyau dur de données indispensables commun à toutes les régions et des projets des observatoires régionaux de la démographie des professions de santé
• de la synthèse des données régionales,
• de l’appui méthodologique aux observatoires régionaux de la démographie des professions de santé
• de la définition de la politique de communication et de diffusion

L’observatoire national devra rester une structure opérationnelle et technique de taille limitée qui devrait être installée auprès du ministre de la santé et fonctionner avec une équipe technique autour d’un directeur.

1. Partager les produits de l’observation

Les produits issus de l’observation n’ont de sens que s’ils répondent à des besoins identifiés par les décideurs publics et privés et par les professionnels eux-mêmes. Pour que chacun des acteurs concernés trouve un intérêt objectif à participer aux travaux d’observation, il convient d’orienter la production vers des instruments utiles aux destinataires potentiels.

Un objectif de bonne articulation entre l’observation et l’action en vue notamment d’améliorer la réactivité et l’adaptabilité du système de soins doit guider la présentation des études démographiques.

A cet effet, des tableaux de bord avec des indicateurs d’alerte démographique pourraient être mis en place pour signaler, à un niveau géographique adapté et en temps voulu, les pénuries, les " sur densités " à venir…. L’élaboration des dispositions réglementaires nouvelles pourra faire l’objet d’une étude d’impact en termes de démographie afin d’évaluer l’applicabilité de nouvelles normes au regard des effectifs existants. Les difficultés de mise en œuvre des décrets d’octobre 1998 concernant la périnatalité justifient la mise en place de ces procédures.

La veille démographique doit permettre également d’offrir aux professionnels qui souhaitent s’installer des indications claires sur la situation démographique de la profession en région. Une étude des Cahiers de la sociologie et de la démographie médicale réalisée en 1999 souligne que l’analyse géographique de la concurrence figure parmi les facteurs déterminants du choix du lieu d’installation pour les médecins libéraux.

Les études démographiques régionales pourraient faire l’objet d’une conférence annuelle à l’ensemble des intervenants locaux concernés.

1. Synthèse des constats

A travers les travaux statistiques entrepris essentiellement pour les professions médicales et les analyses plus ponctuelles concernant d’autres professions, l’évolution projetée des effectifs fait émerger plusieurs cas de figures : hausse de densité à venir pour plusieurs professions, stagnation ou légère décrue pour d’autres, baisse importante pour les médecins.

Les cas de diminution prévue des densités conduisent à envisager une baisse du volume de prise en charge des soins, qui devrait encore être majorée par la réduction du temps de travail souhaité ou non souhaité, la féminisation accrue de certaines professions jusque-là, à prédominance masculine, l’augmentation et le vieillissement de la population.

Ces constatations ont amené certains professionnels à demander l’augmentation immédiate des numerus clausus en sachant que son influence produira un impact démographique sur la profession à une échéance différée en fonction de la durée des études.

Pour autant, le relèvement des flux d’entrée ne saurait résoudre à lui seul la question démographique. La définition des numerus clausus pertinents doit en effet être impérativement établie sur la base d’une réflexion qui prend en compte l’organisation du système de soins et le dispositif de formation des professionnels de santé.

Deux déterminants principaux doivent être analysés pour guider la réflexion liée aux évolutions possibles des numerus clausus :

• L’évaluation des besoins de soins ; la détermination d’une densité optimale de professionnels n’a de signification que dans la perspective de la couverture d’un besoin de soins. Or l’appariement de l’offre de soins et de la demande n’est pas systématiquement réalisé pour chacun des métiers. Une analyse prospective de la demande (évolution des pathologies, vieillissement de la population, influence du progrès médical, évolution des durées de travail et d’exercice…) peut compléter l’analyse de la situation actuelle pour conduire à une estimation des effectifs de professionnels à moyen terme. Cette évaluation est d’autant plus aisée que les pathologies rencontrées restent relativement stables ou prévisibles. Parmi les professions rencontrées par la mission, un bon nombre d’entre-elles est susceptible de déterminer de manière objective la quantité de soins à prodiguer dans les années qui viennent.
• L’articulation entre les métiers de la santé ; La couverture des besoins de soins s’inscrit dans une organisation du système de santé rendue confuse par le chevauchement d’activités entre professionnels. Les effectifs nécessaires à la prise en charge des soins ne peuvent être déterminés que dans le cadre d’une définition précise des compétences sous peine de redondances inutiles. A cet égard, toutes les professions de santé ne connaissent pas la même situation. Certaines évoluent clairement sans problèmes de frontières (notamment les chirurgiens dentistes, les pharmaciens, les orthophonistes…). D’autres en revanche entretiennent entre elles des relations qui doivent être précisées et qui demandent à évoluer (gynécologues-obstétriciens/sages-femmes ; radiologues/manipulateurs-radio ; ophtalmologistes/ orthoptistes, …). Ce n’est donc qu’une fois les activités de soins réparties entre les professionnels qu’une détermination précise des effectifs est envisageable.

Les modalités de relèvement des numerus clausus doivent respecter plusieurs conditions :

• Prévoir les effets différés dans le temps entre la prise de décision et l’impact sur la démographie
• Définir un plan pluriannuel afin que les décisions s’inscrivent dans la pérennité
• Etre effectué de manière progressive. Cette dernière condition est essentielle pour plusieurs raisons :

• Eviter les politiques de " stop and go " qui altèrent le bon fonctionnement du système, interdisent les évaluations prospectives, et brouillent d’une part l’image des professionnels auprès des autres acteurs et d’autre part celle de l’Etat auprès des partenaires sociaux,
• Permettre aux établissements de formation de mettre en place les conditions d’un accueil satisfaisant des étudiants
• Ne pas créer de sauts de promotion d’étudiants trop importants d’une année sur l’autre,
• Permettre d'évaluer les besoins,
• Permettre d’évaluer l’influence des mesures qui auront pour objectif d’améliorer l’organisation de la prise en charge des soins.
• Permettre à l’observatoire de la démographie des professions de santé de dresser un réel bilan quantitatif et qualitatif de l’offre de soins.

1. Propositions

Au terme de ses travaux, la mission considère qu’il convient de distinguer plusieurs groupes de professions selon l’état des connaissances démographiques et sanitaires les concernant.

Pour plusieurs d’entre elles, l’augmentation des effectifs apparaît impérative au regard des conditions d’exercice actuelles et des prévisions. D’autres professions connaissent une situation qui n’est pas alarmante en l’état actuel des flux d’entrée et des projections annoncées. Il conviendra toutefois d’approfondir l’observation démographique et l’analyse des besoins futurs concernant ces professions. Un flux d’entrée suffisant aujourd’hui peut devenir demain, au terme de réorganisations de compétences entre professionnels et d’une évaluation de la demande de soins, insuffisant ou, à l’inverse, inflationniste par rapport aux objectifs de santé publique.

L’évolution projetée de la densité des médecins telle qu’elle a été mise en perspective par la DREES, indique une baisse sensible de la densité nationale qui passera de 332 à 305 pour 100 000 habitants en 2012. Dans le même temps, on assistera à une nette féminisation, 45% de femmes médecins en 2020, un vieillissement de la profession avec un âge moyen qui atteindra 50 ans en 2011. Enfin, dès 2008, le rapport médecins généralistes - médecins spécialistes s’inversera en faveur des généralistes. Quel que soit le numerus clausus des études médicales en 2004, la densité médicale chutera de manière sensible pour atteindre une valeur équivalente au niveau des années 90 alors que les besoins et les conditions d’exercice étaient nettement différents.

La diminution inéluctable des effectifs médicaux au cours des prochaines années sera concomitante de l’augmentation des besoins liés à l’accroissement de la population et à son vieillissement. Elle est une raison majeure qui justifie et impose que soit planifiée une meilleure organisation de l’offre de soins, que soient redéfinies les missions des différents acteurs de santé et que soient encouragées les collaborations entre les différents partenaires médicaux et paramédicaux des secteurs d’activité publique et privée.

Pour autant, l’évaluation de l’impact possible de ces mesures sur l’offre de soins reste hautement incertaine. En tout état de cause, l’accentuation des contraintes rencontrées par les praticiens dans l’exercice de la médecine, la démédicalisation annoncée de certaines zones ne paraissent pas pouvoir être résolues par l’unique voie de la réorganisation sans action significative sur les effectifs.

Il est également hasardeux de faire un pari sur l’avenir en considérant en particulier qu’aucun besoin de santé publique n’émergera de manière significative dans les 20 ans à venir. L’exemple du SIDA est en ce sens tout à fait marquant. Il est de même difficile de prévoir les évolutions sociales qui se feront jour, l’exemple de la Réduction du Temps de Travail à 35h étant lui aussi emblématique.

Il convient par ailleurs d’être en mesure de répondre aux besoins qui devraient émerger dans les domaines encore relativement peu investis que sont la prévention ou plus largement la santé publique. De surcroît, il est impératif de répondre à l’objectif majeur que constitue le renforcement du nombre de médecins parmi les chercheurs des grands organismes nationaux et en particulier l’INSERM. Lors du concours de recrutement aux postes de chargés de recherche de l’année 2001 à l’INSERM, sur 582 candidats, seuls 18 médecins se sont présentés. A titre de comparaison, l’Institut recrutait environ 25% de chercheurs de formation médicale dans les années 80.

Aussi, afin de préserver l’avenir, paraît-il raisonnable d’envisager de ne pas accepter de descendre en dessous d’une densité médicale trop faible pour notre pays et donc, de prévoir, pour une période donnée, de relever de manière sensible le numerus clausus des études médicales.

Les simulations proposées par la DRESS, conduisent au constat qu’une baisse de la densité médicale au-dessous de 300 pour 100 000 habitants entre 2012 et 2032 est inexorable, même dans le cas où le numerus clausus serait de 8000 dès 2003.

Différents scénarios d’évolution du numerus clausus ont été élaborés par la DREES. Trois simulations peuvent être distinguées :

• Le maintien du numerus clausus actuel (5100 pour 2003) qui conduit à une chute régulière de la densité qui atteindra 220 en 2030,
• Le relèvement immédiat à 7000 qui conduit à un minimum de densité de 271 en 2030 et un retour à une densité de 305 en 2040,
• Le relèvement immédiat du numerus clausus à 9250 jusqu’en 2010 puis 6000 en 2020 et 4750 en 2030 qui conduit à un maintien de la densité de 2012 ( densité de 305 pour 100 000 habitants qui sera atteinte en 2012 quelle que soit l’action sur les flux d’entrées).

Pour les raisons évoquées plus haut, l’augmentation du numerus clausus doit être progressive et être intégrée dans le cadre d’un plan pluriannuel de 4 à 5 ans. L’actualisation des données démographiques et des prévisions doit par la suite permettre d’ajuster les flux d’entrée à la hausse ou à la baisse.

La mission propose un relèvement progressif sur 4 ans pour atteindre le chiffre de 8000 en 2007, sachant que le numerus clausus pour l’année 2003 a déjà été fixé à 5100. Sur cette base, le numerus clausus augmenterait de 725 places environ par an, ce qui permettrait d’amortir la chute de la densité médicale.

Il conviendra à moyen terme de réévaluer en fonction des évolutions en matière de besoins et d’organisation des soins les actions à mener sur le numerus clausus à partir des travaux de l’ observatoire de la démographie des professions de santé.

En l’état des connaissances rassemblées par la mission, les flux de praticiens au sein de l’Union européenne ne semblent pas être de nature à influencer de manière significative les données démographiques.

Toutefois, 2 à 3000 praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE) devraient être clairement identifiés et être intégrés au potentiel médical français, à la condition de justifier d’un niveau de formation et de compétences adapté aux impératifs de la pratique médicale en France.

Après une croissance continue du nombre de chirurgiens-dentistes pendant 30 ans, les effectifs se sont stabilisés récemment et une décroissance est annoncée à l’avenir.

D’ici 5 ans le nombre de praticiens atteignant 65 ans s’élèvera à 815 et sera donc supérieur au numerus clausus actuel fixé à 801. La différence entre le flux entrant et les départs à la retraite ne cessera d’augmenter, en 2020, 1410 dentistes seront en âge de partir. La profession se féminise, elle est actuellement composée d’un tiers de femmes qui représente 50% des étudiants dans les nouvelles promotions. Par ailleurs, les besoins en direction des personnes âgées vont progresser.

Toutefois, les capacités de formation dans les UFR d’odontologie restent limitées et ne permettent pas en l’état de faire face à des variations brutales d’effectif.

Il apparaît donc souhaitable de prévoir sur les quatre prochaines années une augmentation mesurée du numerus clausus des études d’odontologie pour arriver au chiffre de 1000 en 2007, soit 50 places de plus par an à partir du concours 2004.

Le conseil national de l’ordre des pharmaciens a estimé à 6,5% au niveau national la proportion des officines auxquelles il manque au moins un pharmacien adjoint pour répondre aux obligations réglementaires, ce qui représente environ 1477 pharmaciens adjoints.

Par ailleurs la conférence nationale des doyens des facultés de pharmacie a estimé à 700 le nombre de postes à créer dans les pharmacies hospitalières pour répondre aux récentes modifications réglementaires dans les établissements de soins.

L’ordre des pharmaciens a établi différents scénarios pour déterminer le numerus clausus des études de pharmacie. En fonction des différents scénarios, le numerus clausus lissé sur onze ans à partir de 2003 est évalué dans une fourchette de 2775 à 4592 au lieu de 2250 actuellement. Le chiffre de 2775 reviendrait à considérer que les activités pharmaceutiques ne connaîtraient aucune croissance et qu’il conviendrait de réduire par 2 en 20 ans le nombre de pharmaciens biologistes en limitant à 150 le nombre de postes à l’internat de biologie pour les pharmaciens.

En l’absence de projections clairement établies par les organismes nationaux selon des modèles mathématiques éprouvés comme cela a été fait pour les médecins, la mission n’est pas en mesure de faire des propositions argumentées. Par ailleurs, elle considère que s’agissant des pharmaciens il est indispensable de pouvoir établir des projections pour chaque métier de la pharmacie afin d’envisager des quotas pour chacune des filières.

La mission souhaite également mettre l’accent sur la difficulté qu’elle a rencontrée pour analyser en détail la filière biologie dont l’accès est ouvert à la fois par les études de pharmacie et par les études de médecine à travers l’internat de pharmacie, filière biologie, et l’internat de médecine filière biologie. Au 1^er janvier 2002, on recensait 7900 pharmaciens biologistes et 2975 médecins biologistes soit près de 11 000 biologistes.

Si l’on comprend l’intérêt qu’il peut y avoir à conserver ces deux voies d’accès pour permettre un mélange des cultures, il apparaît souhaitable d’équilibrer les quotas entre les médecins et les pharmaciens alors qu’en 2002, 147 postes d’interne en biologie pour les pharmaciens, et 50 en médecine étaient recensés.

La mission considère qu’il est urgent d’obtenir des données stabilisées sur les projections des différentes filières de pharmacie afin de permettre une analyse fine des besoins projetés. En attendant, elle propose d’augmenter progressivement le numerus clausus pour atteindre 2775 en 2007 afin de répondre aux besoins les plus évidents recensés par la profession.

Par ailleurs, la mission considère qu’avant de fixer des règles administratives contraignantes, comme l’obligation d’affectation d’un quota de pharmaciens assistants en fonction du chiffre d’affaire, il serait raisonnable d’évaluer, a priori, si les mesures sont applicables en fonction des effectifs recensés et des quotas d’étudiants inscrits dans les différentes filières de formation.

Il s’agit d’une profession dont l’exercice est essentiellement salarial. Sa visibilité est mauvaise et sa reconnaissance est médiocre auprès des lycéens. Ce constat est la conséquence, en grande partie, d’une formation qui n’est pas unique mais double. L’une qui dépend du ministère de la santé et qui conduit à un diplôme d’état, l’autre qui dépend du ministère de l’éducation nationale et débouche sur un diplôme de technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique.

C’est une profession dont l’embauche se fait à 100% avec des difficultés de recrutement. Les besoins dans certaines structures vont augmenter du fait de l’accroissement sensible programmé des équipements lourds, type scanners, IRM, appareils de radiothérapie et comme conséquence de la mise en application de la RTT.

La mission propose que la formation se fasse par une seule voie dans le cadre universitaire.

Les flux de formation doivent être augmentés, à court terme, d’environ 100 places pour faire face aux besoins qui vont rapidement émerger avec la mise en fonction des équipements lourds.

Sous réserve d’études statistiques complémentaires affinant les projections estimées, le déclin prévisible des effectifs qui se dessine à long terme si les flux d’entrée sont inchangés, devra être compensé par une augmentation progressive des quotas d’entrée.

L’évaluation des effectifs d’orthoptistes nécessaires pour assurer la couverture des besoins de soins à venir doit être, à l’instar des autres professions paramédicales, fondée sur des études statistiques fiables.

Elle devra également tenir compte des transferts de compétences envisagés avec les ophtalmologistes. Il est de surcroît indispensable de donner une meilleure visibilité à cette profession pour attirer des candidats. Améliorer les conditions de formation, arrêter la filière optométrie qui n’a pas la reconnaissance d’une profession de santé, constituent des impératifs pour disposer d’orthoptistes aptes à assurer le transfert des compétences envisagé avec les ophtalmologistes.

Si la situation de plusieurs professions de santé n’appelle pas un relèvement immédiat des flux d’entrée, les pouvoirs publics et les professionnels eux-mêmes ne pourront pas faire l’économie d’une réflexion accrue sur l’adéquation des effectifs et des compétences aux besoins de soins.

Les tendances déterminées pour les sages-femmes avec un numerus clausus à 900 par an laisse envisager une augmentation progressive des effectifs qui devraient atteindre 17000 en 2020 contre 15122 actuellement.

La progression du nombre des kinésithérapeutes va être régulière avec les quotas actuels de recrutement, 1426 par an, laissant prévoir une augmentation de 30% des effectifs d’ici 2020.

Les flux actuels d’entrée dans la formation d’infirmière, 26 000 par an depuis 2000, doivent permettre de subvenir rapidement aux besoins. En effet, les effectifs vont progresser jusqu’en 2020, d’abord très rapidement jusqu’en 2006 puis un peu plus lentement par la suite. Toutefois, la mise en place de la réduction du temps de travail appelle une analyse démographique fine et régulière de la demande infirmière.

En l’état des connaissances démographiques et épidémiologiques et à condition de mettre en place une organisation efficace de coopération entre les professionnels, plusieurs professions présentent des flux d’entrée qui paraissent aujourd’hui suffisants pour répondre à la demande de soins à court et moyen terme.

Toutefois, une attention particulière devra être portée sur les effectifs de certaines professions en fonction de l’évolution des besoins de soins et des réorganisations touchant les collaborations entre les métiers. En l’espèce, le vieillissement de la population française et l’augmentation prévisible de plusieurs pathologies associées devrait susciter un essor de la demande à l’égard notamment des ergothérapeutes, des psychomotriciens, des audio-prothésistes qu’il convient d’évaluer avec précision.

1. Synthèse des constats

Les chevauchements observés entre activités parmi plusieurs professions de santé constituent des redondances inutiles et des pertes d’efficacité auxquelles il convient de remédier. Par ailleurs au fil du temps les professionnels ont acquis des compétences et des savoir-faire de plus en plus larges les amenant à développer leur pratique sans pour autant confier ou déléguer à d’autres professionnels ce qui pouvait l’être. Ainsi une pratique médicale qui apparaissait très spécifique il y a 20 ans peut aujourd’hui être davantage banalisée, plus systématisée, mieux encadrée rendant l’intervention du médecin moins nécessaire.

Au terme des ses auditions, la mission observe que l’univers des professions de santé demeure sans conteste un monde cloisonné où les acteurs d’une spécialité, d’une discipline ne connaissent que peu de chose des autres intervenants. Il devrait pourtant exister davantage de liens entre les différents métiers de la santé. Cette méconnaissance constitue en effet un frein aux collaborations, aux délégations de compétence, aux associations professionnelles, à la juste mise à disposition des compétences des uns et des autres au service d’un malade ou d’une pathologie.

Un des obstacles majeurs qui ralentit assurément la coopération entre les professionnels de la santé reste le cloisonnement des cadres de formation qui peuvent être l’université, une école ou un institut dont les contours sont variables.

Par ailleurs, les différents professionnels qui ont été auditionnés déplorent la rigidité d’exercice dans le cadre des professions de santé et l’absence de passerelles d’une discipline à une autre pour les médecins, et, pour les professions paramédicales, l’impossibilité d’acquérir une formation complémentaire pour mieux partager l’offre de soin.

2. Propositions
1. Une redéfinition des missions, des métiers à créer

Il est impératif de redéfinir d’une manière globale pour tous les métiers de la santé, les contenus et les champs de compétences. Ce travail, déjà entamé de manière ponctuelle par quelques professions, doit être conduit de façon concertée entre professionnels afin de gommer les dérives et les chevauchements d’activités fréquents qui ne permettent pas de rendre réellement visible l’offre de soins.

Dans cette perspective, la mission considère que l’objectif réaliste et admissible que doit poursuivre cette redéfinition des métiers consiste à valoriser l’investissement intellectuel aux dépens de l’acte technique et à tirer vers le haut chaque profession qui devra abandonner ce qui n’est plus de son niveau de compétence pour se consacrer à son cœur de métier. Cette formulation des contours des métiers doit tenir compte de l’évolution de la science et des techniques.

S’agissant des médecins, leur exercice est affecté par deux exigences qui peuvent être contradictoires. Certes le médecin se trouve placé au centre du dispositif de soins, mais il est également formé, au terme d’études particulièrement longues, pour une activité spécifique que ne devraient pas dénaturer des tâches périphériques, hors du champ de ses compétences directes, susceptibles de ne pas permettre de rentabiliser l’investissement lourd que représente sa formation.

Les médecins doivent intervenir là où leur compétence est indispensable. Il convient pour ce faire de déléguer certaines activités à d’autres professions médicales ou paramédicales dont plusieurs sont à créer. Ainsi du temps médical pourra être libéré et utilisé de manière optimale.

Les radiologues pourraient confier certains examens standardisés aux manipulateurs radio.

Les ophtalmologistes pourraient être déchargés de la prise en charge de la correction de la vue par des orthoptistes dont la formation serait adaptée et complétée.

Les psychiatres pourraient être déchargés, après avoir éliminé toute pathologie psychiatrique délirante ou à risque suicidaire, d’une partie de la prise en charge de la souffrance psychologique et du mal être par une collaboration étroite avec des psychologues cliniciens dont la formation serait reconsidérée et adaptée.

Les cardiologues pourraient déléguer certains actes techniques : holter, échographie etc. à des infirmières techniciennes en cardiologie. L’interprétation des examens resterait de la responsabilité du spécialiste.

Les néphrologues pourraient déléguer, sous leur autorité, certaines activités de dialyse à des infirmières techniciens de dialyses.

Les chirurgiens dentistes pourraient confier à des hygiénistes, dont le métier est à créer et la formation à organiser, la prise en charge de l’hygiène bucco-dentaire, le détartrage, l’adaptation des prothèses chez le sujet âgé.

Ces délégations de compétences ou ces transferts de compétences d’une profession médicale vers une profession paramédicale nécessiteront le cas échéant la redéfinition des conditions de formation de certaines professions et parfois la création de nouveaux métiers.

Ainsi, par exemple après plusieurs années d’activité et d’acquis professionnels dans le domaine de la cardiologie une infirmière diplômée d’Etat pourrait après 2 ans de formation spécifique, acquérir un diplôme professionnel de niveau MASTER en technique cardiologique.

Les infirmières diplômées d’Etat devront, sous réserve d’une formation complémentaire, pouvoir accéder à d’autres corps de métier. Pour autant, à l’instar des médecins, elles devront être soulagées par des aides soignantes de la prise en charge à domicile, des actes de la vie courante des sujets ou des patients dans l’incapacité de les accomplir de manière temporaire ou définitive, les soins demeurant sous l’autorité et la compétence de l’infirmière.

Les exemples donnés ne sont pas exhaustifs. L’objectif final est de mettre en face de chaque pathologie le groupe de professionnels ayant la compétence pour intervenir au meilleur niveau de complémentarité.

Il apparaît urgent à la mission de réunir les différentes spécialités médicales et leurs auxiliaires naturelles afin de fixer de nouvelles règles de délégations, de réviser les statuts et d’adapter les formations. La révision éventuelle des décrets de compétences qu’appellent les nouveaux tracés de frontières entre les différents métiers devra être élaborée en concertation avec l’ensemble des professionnels concernés par ces clarifications. Ces travaux devront faire l’objet de cahiers des charges précis et encadrés par le ministère de la santé pour éviter qu’ils ne débouchent sur des revendications catégorielles stériles.

2. Vers la création de passerelles professionnelles

Des passerelles professionnelles entre les différents métiers de la santé doivent être organisées. Elles s’avèrent nécessaires pour plusieurs raisons :

• pour répondre de manière rapide à l’exigence de nouveaux besoins de santé publique et ainsi rendre plus réactive l’offre de soin,
• pour répondre au désir de réorientation de certains professionnels qui ne veulent pas, du fait d’un choix de vie, ou ne peuvent pas du fait de la pénibilité de leur exercice, pratiquer toute leur vie le même métier,
• pour répondre au souhait légitime de promotion professionnelle de certains acteurs qui veulent ainsi valoriser leurs acquis professionnels.

Ainsi, il est nécessaire de permettre à des médecins généralistes ou des médecins spécialistes d’accéder à d’autres pratiques que celles permises par leur formation initiale en tenant compte de leurs années d’exercice professionnel et après un temps de formation théorique et pratique parfaitement défini et encadré.

Mais pour que ces passerelles aient toute leur légitimité, il est nécessaire qu’elles répondent à un besoin clairement identifié tant en ce qui concerne le métier à exercer que la zone géographique d’exercice. Il est nécessaire également d’exiger un nombre d’années de pratique minimum, par exemple 10 ans, dans la profession à laquelle le diplôme a donné accès, avant d’autoriser un autre exercice.

De la même manière, il faut permettre aux professions paramédicales d’accéder à d’autres corps de métier et notamment à ceux que nous avons évoqués précédemment comme des métiers à créer dans le cadre de MASTERS professionnels auxquels les médecins pourront déléguer une partie de leur activité actuelle.

1. Un cadre de formation commun

L’hétérogénéité de formation aux différents métiers de la santé est le fruit de l’histoire mais n’a pas lieu d’être pérennisée. Il convient à présent de prévoir la formation des métiers de la santé dans le cadre universitaire comme cela est le cas dans la majorité des pays européens et nord-américains, sans pour cela perdre l’excellence de la formation professionnelle à laquelle certaines professions sont parvenues.

La formation dans le cadre universitaire pourra permettre d’introduire une culture commune et pour certaines professions la possibilité d’accéder à d’autres niveaux de formation que celui initialement prévu pour exercer un métier. Un infirmier, après l’accès en 3 ans à une licence professionnelle aux soins infirmiers, pourrait, au terme de 2 années de formation théorique et pratique complémentaire, accéder à un MASTER qui lui donnera une compétence spécifique dans un domaine de la santé. Au-delà du MASTER cette formation universitaire pourrait tout naturellement autoriser l’accès à une thèse d’Université.

La formation universitaire autorisera dès lors plus facilement les passerelles entre les différentes professions.

En ce sens, les réflexions actuelles au sujet de la réforme de la première année des études de santé sont importantes et devront être finalisées dans les délais les plus brefs.

Actuellement, la dimension pratique de formation des différentes professions de santé est reconnue par les acteurs comme étant d’un niveau satisfaisant et le plus souvent supérieur en qualité à ce qui est fait dans la plupart des pays d’Europe. L’universitarisation de la formation ne devra pas provoquer une baisse du niveau de formation pratique.

1. Synthèse des constats

La diminution globale de la densité médicale ne peut qu’aggraver les pénuries localisées notamment en zone rurale ou en zone urbaine difficile. Pour autant, une augmentation globale des effectifs ne suffirait sans doute pas à combler ces déficits tant les conditions d’exercice découragent les professionnels au moment de l’installation.

L’exercice isolé est en effet source de nombreuses difficultés pour les praticiens. Il est synonyme d’activité non planifiable, de difficultés à trouver un remplaçant, d’isolement intellectuel, de contraintes administratives non partagées, d’environnement culturel déficient, voire de contraintes familiales et scolaires lourdes.

Les professionnels de santé notamment les médecins et les infirmières ont une partie de leur temps de travail entièrement consacré à du travail social. Cela constitue une dérive d’activité de plus en plus contraignante.

Les conditions d’exercice rencontrées par les professionnels en place et les réticences des plus jeunes à s’installer, notamment en zone rurale, ont des conséquences négatives sur la couverture des besoins de soins. La diminution de la présence médicale dans certaines zones et l’isolement des professionnels ne permettent plus d’assurer la continuité des soins. Dans le cas des zones urbaines difficiles, la clientèle se dirige dès lors vers les hôpitaux déjà surchargés, pour des urgences qui n’en sont pas.

Les professionnels sont unanimes à souhaiter pouvoir exercer en groupe. Ils en attendent en effet un allégement des charges administratives et de secrétariat, une stimulation professionnelle plus forte, une meilleure gestion des obligations liées à la permanence des soins, une prise en charge mieux coordonnée des urgences sociales.

La mission a en revanche observé que les incitations financières envisagées pour l’installation en zone déficitaire ne constituaient pas un critère de choix prioritaire. Bien plus qu’une prime à l’installation, ce sont les aides techniques et administratives susceptibles d’améliorer les conditions de travail des professionnels qui paraissent pouvoir être déterminantes dans le choix du lieu d’installation. L’incitation au regroupement constitue une des modalités d’amélioration de l’organisation et de la qualité de l’offre de soin.

2. Propositions

Il conviendrait d’inciter les professionnels à se regrouper au sein de maisons de soins abritant généralistes, spécialistes, et différents professionnels de santé.

Ces regroupements doivent être envisagés à l’aide de dispositifs permettant d’apporter un appui administratif aux professionnels : accueil, secrétariat, lien informatique avec des établissements publics et privés, et une aide à la prise en charge des problèmes sociaux par des assistantes sociales. Ces aides devront être suffisamment significatives pour encourager dans des délais les plus brefs possibles un maillage de territoire national correspondant aux zones de pénurie identifiées, l’objectif poursuivi est double : éviter le départ de professionnels déjà installés et favoriser l’installation de nouveaux.

Les diverses expériences portées à la connaissance de la mission, à l’instar du projet de maison de santé de Pont d’Ain en zone rurale, témoignent de la nécessité d’organiser les regroupements avec le soutien de l’ensemble des acteurs locaux concernés (conseil régional, conseil général, CRAM et CPAM, MSA, communes…). La mise à disposition d’une structure d’accueil par des collectivités locales, associées éventuellement à d’autres intervenants, peut constituer une incitation forte au regroupement.

Au delà du simple regroupement de professionnels en exercice libéral, d’autres formes d’exercice collectif rassemblant des professionnels salariés méritent également d’être facilitées dans des zones particulièrement touchées par la démédicalisation.

Il convient donc d’organiser l’exercice collectif sur les bases d’une connaissance fine des conditions d’accès aux soins (distance, temps, population concernée, âge, revenu, catégorie socioprofessionnelle, mode de consommation des soins…), à partir notamment des informations qui pourront être disponibles grâce au travail des observatoires régionaux de la démographie des professions de santé.

Les maisons de soins devront être des lieux de stage privilégiés et agréés pour les futurs spécialistes en médecine générale notamment, car les étudiants y trouveront tous les ingrédients propices à une formation adaptée à leur exercice futur.

L’installation en zone rurale ou difficile doit être incitée par des mesures complémentaires.

Plusieurs pistes sont envisageables :

• La mise en place d’incitations financières pérennes,
• La création du statut de collaborateur salarié,
• L’autorisation d’exercice en cabinet secondaire.

Sur le plan financier, la voie des incitations liée au régime fiscal des professions libérales et notamment l’exonération partielle de charges doit être explorée par les collectivités et l’Etat. Les conditions de financements de mesures incitatives à l’installation par le fond national d’aménagement du territoire (FNADT) pourraient être étudiées.

Les modalités d’un conventionnement attractif mériteraient également d’être développées dans le cadre de la rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les caisses d’assurance maladie.

Toutefois, ces incitations ne seront efficaces que pour autant qu’elles seront accompagnées de mesures concrètes facilitant l’exercice collectif des soins. Il convient pour cela d’ouvrir, en aménageant des règles déontologiques encore trop limitatives sur ce point, la possibilité de recrutement de collaborateurs salariés dans les cabinets médicaux.

L’autorisation de mise en œuvre d’un cabinet secondaire doit aussi être proposée dans des zones de pénurie identifiée ou bien des zones pour lesquelles la population reste insuffisante pour permettre de rentabiliser un cabinet.

Le conseil national de l’ordre des médecins avec les autres professions libérales attentives aux évolutions des conditions d’exercice susceptibles de pallier des déséquilibres démographiques, ont conduit d’ailleurs depuis plusieurs mois une réflexion sur le statut de collaborateur du médecin. La collaboration peut constituer un moyen pour les jeunes diplômés, qui recherchent pour bon nombre d’entre eux un exercice salarié, d’appréhender progressivement la gestion d’une entreprise libérale. Le statut de collaborateur doit cependant être défini avec précision d’un point de vue juridique afin de pas porter atteinte à l’indépendance professionnelle des praticiens.

1. Synthèse des constats

L’isolement des professionnels en zone rurale compromet les possibilités d’installation de nouveaux professionnels de santé et constitue un risque de départ des professionnels en place.

Les expériences conduites autour d’outils de communication et d’information modernes paraissent susceptibles d’endiguer partiellement le déclin prévisible de la présence médicale et paramédicale en zone rurale. Les projets portés à la connaissance de la mission n’ont pas pour objectif principal et direct une résorption des chocs démographiques à venir. Ils sont, par les améliorations qu’ils apportent aux conditions d’exercice des professionnels, de nature à atténuer les charges spécifiques qui pèsent sur les acteurs de santé implantés dans des zones de faible densité de population et à restaurer l’attractivité de ces territoires.

La communication facilitée entre praticiens peut en effet rompre partiellement la sensation d’isolement, permettre une circulation plus efficace des dossiers des patients entre le cabinet médical et l’hôpital, améliorer plus généralement la coordination des soins entre professions médicales et paramédicales.

La mission a pu en particulier relever un certain nombre de solutions pragmatiques locales qui méritent d’être signalées. Le projet de création d’une maison médicale virtuelle en Mayenne constitue à cet égard une initiative intéressante qui prévoit un regroupement des cabinets par la mise en commun de dossiers médicaux partagés et d’une permanence téléphonique. Un projet piloté par l’ARH de Franche-Comté tente également de tirer partie des technologies de l’information et de la communication pour créer notamment un serveur départemental unique d’images médicales (IRM, scanner, radiologie numérisée) afin de les rediffuser vers d’autres professionnels de santé (centres hospitaliers, radiologues libéraux, maisons médicales et généralistes).

2. Propositions

Les diverses potentialités de la télé médecine en milieu rural appellent un maillage des zones concernées par un réseau à haut débit permettant le transport rapide d’informations et d’images numérisées.

La connexion devra pouvoir se faire entre les médecins généralistes d’un même réseau, des médecins généralistes et un médecin spécialiste référent libéral ou hospitalier. A terme des patients devront être également connectés.

L’installation d’infrastructures de communication performantes peut être développée en deux phases selon les objectifs visés par les intervenants concernés :

• Une première phase visant à améliorer les conditions d’exercice des professionnels : informations à caractère générale, dossiers médicaux partagés, centre d’appel téléphonique commun, maisons médicales virtuelles…
• Une seconde phase d’amélioration de la qualité des soins : utilisation de l’imagerie médicale, expertise à distance… La rémunération des professionnels libéraux participant à un tel dispositif entre dans le cadre des dispositions de la loi du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d’assurance maladie (article L. 162-12-20 du code de la santé publique) qui prévoit que les professionnels peuvent adhérer individuellement à des " contrats de santé publique " qui ouvrent droit à une rémunération forfaitaire pour des actions liées à la coordination des soins ou à la prévention. Il reste toutefois nécessaire d’étudier plus largement, au delà de la portée de ce texte, le régime de rémunération des actes médicaux de télémédecine.

Ces projets pourraient en particulier s’inscrire dans le cadre du FAQSV et des appels à projet E-s@nté lancés auprès des établissements publics de santé instruits par la DHOS . Ils devront également s’insérer dans une approche plus large d’aménagement du territoire portée notamment par les collectivités locales dans leurs activités de développement économique.

1. Synthèse des constats

A travers l’imbroglio des structures juridiques et des réseaux existant, il est aujourd’hui difficile d’y voir clair dans l’organisation des collaborations entre le secteur public et le secteur privé.

Encore très peu d’expériences convaincantes de bonne collaboration entre le secteur public et le secteur privé sont signalées de manière unanime. Quelques-unes ont été tentées ou sont en cours de mise en œuvre avec des petits établissements contraints de s'associer pour maintenir une activité médicale suffisante. Il s’agit souvent d'un mariage de raison qui ne résiste pas longtemps aux nombreux problèmes qui émergent liés notamment aux différences de statuts entre les médecins, à des considérations de rémunération, aux problèmes de responsabilité, aux questions d’organisation. Si de nombreuses expériences se mettent en place avec enthousiasme, rapidement des obstacles concrets se dressent et gênent les actions de coopération entre les deux secteurs.

Si la co-utilisation d’équipement lourd permet une utilisation plus intensive de matériels rares et l’accès du secteur privé à des équipements présents dans le secteur public, ces expériences ne se départissent que rarement d’une dimension conflictuelle et n’ont en tout état de cause pas d’effet en termes d’économie de temps médical.

Les réseaux sont d’objectifs, de taille et de complexité variables. Ils constituent des modes d’intervention coordonnée de professionnels de santé des secteurs public et privé. Ils ont un impact indirect en termes de démographie médicale dans la mesure où ils apportent une clarification des contours des métiers et contribuent à lutter contre l’isolement des professionnels.

La coopération entre les médecins libéraux et les médecins exerçant à l’hôpital repose essentiellement sur le mécanisme des vacations hospitalières largement diffusées, et à moindre échelle l’accès au poste de praticien hospitalier à temps partiel.

2. Propositions

Pour espérer répondre à une demande de coopération légitime en termes de qualité d’exercice et d’organisation adaptée des soins, la collaboration entre le secteur public et le secteur privé, qui apparaît comme essentielle, mérite d’être redéfinie dans un cadre nouveau, sur le plan des structures et des acteurs.

Cette collaboration intéresse en particulier la prise en charge des urgences, qui fait par ailleurs l’objet de l’attention d’un groupe de travail sur la permanence de soins, lancé par le ministre de la santé au printemps 2002.

Afin de permettre une optimisation de l’activité des structures de soins à l’échelle départementale et interdépartementale, il convient de définir des pôles médico-chirurgicaux référents disposant de plateaux techniques accessibles aussi bien au secteur public qu’au secteur privé, et gérés par une structure administrative unique.

Cette structure pourrait dans un premier temps intéresser des activités de soins, à l’instar de ce qui existe aujourd'hui pour certains équipements lourds, pour conduire à terme à la totalité d’un établissement de santé. L’objectif est d’arriver à terme, pour optimiser le temps médical, à concentrer sur un site unique les moyens publics et privés afin de répondre à des besoins identifiés par le travail des Observatoires régionaux en évitant les redondances et les concurrences pour optimiser le temps médical.

Malgré la diversité des formules élaborées, le cadre juridique actuel de coopération ne paraît pas satisfaisant et mériterait d’être adapté pour offrir de réelles opportunités de collaboration entre les deux secteurs et permettre l’existence de telles structures.

L’identification des plateaux techniques et installations nécessaires devra être conduite par l’ensemble des acteurs locaux. Ces pôles devront être crées en minimisant les facteurs de concurrence technique, sectorielle ou politique.

Comme les autres structures de soins, ces pôles médico-chirurgicaux référents devraient être mis systématiquement en réseau avec les centres hospitalo-universitaires auxquels ils seraient reliés par des moyens de communication efficaces permettant de mettre au service des professionnels et des patients les techniques de l’information et de la communication moderne.

Les structures sans mur que représentent les réseaux de soins qui permettent la collaboration des secteurs public et privé notamment pour la prise en charge des personnes âgées et des soins palliatifs, constituent un élément de réponse à court terme à divers facteurs de démédicalisation. Ils permettent de rompre l’isolement intellectuel et administratif en favorisant le rapprochement des acteurs et l’accès à des structures techniques. Le développement de ces réseaux doit être largement encouragé par une mise à disposition, au moins en partie, de moyens administratifs et financiers significatifs.

• b) La coopération des acteurs

Un certain nombre de médecins du secteur privé aspirent à exercer une partie de leur activité au sein de structures publiques. Suivant les disciplines, ils souhaitent en effet pouvoir bénéficier de plateaux techniques performants, optimiser leurs connaissances et entretenir une pratique collective de leur métier. En outre, l’accès à des équipements techniques et à des lits d’hospitalisation peut constituer un atout potentiellement déterminant dans le choix d’un site d’installation.

Une activité dans le cadre des vacations telles qu’elles existent aujourd’hui n’est plus du tout souhaitée par les professionnels libéraux car peu valorisante statutairement et financièrement. Elles donnent lieu de surcroît à des pratiques contestables, où pour répondre aux besoins, les établissements sont contraints de rémunérer plusieurs vacations pour une seule effectuée.

De leur côté, les acteurs du secteur public déplorent fréquemment la dégradation de leurs conditions d’exercice (une hausse non maîtrisée de leur activité) et de leur outil de travail (vétusté des installations).

Ces constats amènent à proposer de nouvelles modalités d’exercice.

D’une part, il conviendrait de remplacer les vacations hospitalières par un mécanisme contractuel souple et attractif susceptible de renforcer les collaborations avec le secteur libéral et de faciliter la variabilité de l’activité en exercice public. L’assouplissement des règles de recrutement de professionnels hors statut est une orientation de nature à offrir des conditions de collaboration adaptées aux situations locales : mise en place de recrutements par contrats à durée déterminée, signés entre le directeur de l’établissement et le praticien. Le cadre contractuel, facilité par l’ouverture de marges de manœuvre en termes de rémunération (en fonction des compétences, de la discipline concernée notamment), devrait prévoir les missions, leur cadre, le temps de travail hebdomadaire et les objectifs annuels à atteindre. Ces contrats devront être conclus après avis explicite de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) qui se prononcera sur les missions retenues et l’adéquation de la candidature aux objectifs fixés. Ces contrats devront être soumis à l’avis de l’agence régionale de l’hospitalisation.

D’autre part, il serait nécessaire de favoriser les postes de Praticiens Hospitaliers à mi-temps. Ces postes d’activité à temps partiel seraient une réponse :

• à des besoins hospitaliers ciblés sur des activités techniques et des compétences spécifiques,
• à la réalité de l’exercice d’une profession médicale qui se féminise,
• au souhait des plus jeunes d’aller vers un exercice au moins en partie salarié,
• à la nécessité de développer l’interpénétration entre le secteur public et le secteur libéral.

1. Synthèse des constats

Plusieurs facteurs influencent la démographie médicale au niveau régional :

• le numerus clausus
• le nombre de postes d’interne
• le taux de réussite au concours de l’internat
• la mobilité à l’installation
• la mobilité professionnelle
• les départs à la retraite
• les variations régionales de la population française

Les 4 premiers facteurs ont les impacts les plus importants. Mais si le numerus clausus et le nombre de postes à l’internat sont par construction clairement maîtrisables, les deux derniers restent aléatoires dans les conditions actuelles du concours de l’internat et le cadre de la liberté d’installation. La mission observe que l’organisation du concours de l’internat et la mobilité à l’installation rendent caduques le rôle du numerus clausus et du nombre de postes d’interne pour maintenir la démographie médicale au niveau régional.

Une étude de la DREES montre clairement que le nombre d’étudiants formés, spécialistes et généralistes d’une région, est totalement différent du nombre d’étudiants de cette même région entrant en PCEM2 à partir du numerus clausus établi. En effet ce nombre d’étudiants formés dépend certes du nombre de postes d’interne attribué à la région mais également du taux de réussite au concours national de l’internat des étudiants de la région. Ainsi plusieurs combinaisons sont possibles entre un nombre élevé de postes d’interne combiné à une faible proportion d’étudiants qui obtiennent le concours - ce qui augmente considérablement le nombre total d’étudiants formés par rapport au numerus clausus (exemple de la Picardie en 2000) - et un faible nombre d’internes combiné à un fort taux de réussite qui contribue à diminuer le nombre d’étudiants formés (ex. de l’Ile-de-France en 2000).

Le phénomène qui voudrait que les régions bien dotées " exportent " des étudiants au niveau de la sixième année d’études vers les régions les moins bien dotées n’est qu’un constat conjoncturel. Il est en effet lié au fait que les régions à forte densité médicale sont à la fois celles où le nombre de postes d’interne est restreint et celle où le taux de réussite au concours est élevé. L’évolution du comportement des facultés et des étudiants peut tout à fait modifier cette situation sans que cela puisse être prévisible.

Par ailleurs du fait de la mobilité à l’installation, il ne peut y avoir de relation clairement établie entre le nombre de médecins formés dans une région et le nombre d’installations. La part des médecins exerçant dans leur région de diplôme a diminué dès 1989 pour les spécialistes avec l’entrée en activité des promotions concernées par la réforme de l’internat et le phénomène s’est accentué progressivement. En 1980, 80% des spécialistes diplômés depuis moins de 5 ans exerçaient encore dans leur région de diplôme contre 76% en 1995 et 66% aujourd’hui. La plus grande mobilité des spécialistes depuis la réforme de l’internat s’explique sans doute par des retours vers la région de formation d’origine après la migration imposée et non choisie entre le deuxième et le troisième cycle.

L’examen national classant prévu en 2004-2005 aggravera ce phénomène car il intéressera non seulement les spécialistes mais également les généralistes.

Ainsi un numerus clausus et un nombre de postes d’interne seront attribués à chaque faculté pour, respectivement, fixer le nombre d’étudiants entrant dans les études médicales et déterminer le flux des différentes filières, mais les chiffres affichés ne pourront en aucun cas influencer la démographie médicale ou chirurgicale car ils ne permettront pas de prévoir les sites d’installation des médecins.

Le numerus clausus et le nombre de poste d’internes constituent actuellement deux vannes au débit sans cesse modifié qui n’ont cependant aucune influence sur la démographie régionale et infra-régionale. Ces deux leviers n’influencent en réalité que le nombre total de médecins et de spécialistes à l’échelle du pays dans la mesure où l’installation reste soumise au libre choix du médecin.

Avec la réforme du concours de l’internat et l’accès de tous les étudiants à une spécialité, une épreuve gérée à l’échelon national perd sa pertinence dans la mesure où l’accès aux études médicales par le concours de PCEM1 est lui, organisé au niveau local.

1. Propositions

Seules des mesures qui imposeraient une planification des installations en fonction des besoins recensés permettraient de considérer le numerus clausus des postes d’internes comme un outil de planification de la démographie médicale.

Ces mesures coercitives imposant un lieu d’installation à chaque médecin et une carte sanitaire des cabinets libéraux n’est pas prête à être admise par les professionnels. Elles n’apparaissent pas souhaitables car elles sont de nature à décourager les plus jeunes à un moment où le nombre de médecins va diminuer en France. Mais plus encore, elles pourraient déboucher sur des pratiques tout à fait préjudiciables comme la généralisation du mode d’exercice par remplacement.

Il apparaît raisonnable, pour que le numerus clausus des postes d’internes affectés à chaque région ait une influence prévisible sur la démographie médicale régionale, d’abandonner le concours national de l’internat et d’envisager un concours régional.

L’objectif recherché est de stabiliser les étudiants dans la région où ils auront effectué leurs études de 3^ième cycle par choix et non par contrainte. Chaque étudiant aura la possibilité de s’inscrire à l’examen classant de 3 régions qu’il aura déterminées.

Il est cependant nécessaire dans une politique de décentralisation de veiller à ce que les étudiants puissent bénéficier au cours de l’ensemble de leurs études de possibilités de formation équivalentes, qu’ils soient affectés à une région ou à une autre, pour ne pas créer un internat à deux vitesses. Il est clair que toutes les régions ne sont pas équivalentes en termes de capacités d’accueil d’étudiants dans les facultés de médecine ou dans les services hospitaliers des CHU.Il sera donc nécessaire de regrouper certaines régions pour permettre aux étudiants d’accéder à une formation diversifiée et de qualité.

2. Synthèse des constats

Les besoins de médecins et de chirurgiens vont apparaître pour toutes les disciplines dans les années à venir. Ces besoins seront toutefois variables d’une discipline à une autre, d’une région à une autre. Ils devront être précisément évalués après la redéfinition d’une part du champ d’intervention de chacune des disciplines, et d’autre part des délégations et des collaborations que pourront avoir les différentes disciplines entre elles ou avec les autres métiers de la santé.

Le système de choix des disciplines médicales et chirurgicales au cours de l’internat ne peut permettre aucune planification démographique car il laisse une totale liberté aux internes d’accéder à telle ou telle discipline sans aucun contingentement et sans qu’il soit tenu compte des besoins réels de santé publique.

La récente filiarisation de certaines disciplines, pédiatrie, anesthésie réanimation, gynécologie obstétrique, si elle a permis de prendre en compte les besoins de ces disciplines en difficulté en affectant dans ces filières un nombre d'interne significatif, a par voie de conséquence, contribué à aggraver la situation des autres disciplines puisque globalement le nombre de postes d’internes n’a pas été majoré.

Le fonctionnement des établissements hospitaliers et plus particulièrement des CHU est très dépendant du nombre d’internes, véritables chevilles ouvrières des différents services. Aussi, c’est bien souvent plus les besoins des établissements que les besoins de formation qui sont pris en compte lors de l’affectation des internes dans les différents services de spécialité.

Enfin, au sortir du 2^ème cycle des études médicales, les Internes sont installés rapidement dans une spécialisation intensive souvent hautement technologique sans avoir pu bénéficier au préalable d’une formation médicale ou chirurgicale élargie

3. Propositions

Afin d’avoir une réelle politique démographique, il est nécessaire de prévoir d’ériger en filière l’ensemble des disciplines médicales et chirurgicales. Les besoins des différentes filières de spécialité devront faire l’objet d’un plan pluriannuel s’appuyant sur le travail de l’observatoire de la démographie des professions de santé.

Ceci étant, afin que cette filiarisation ait un sens, il est nécessaire de prévoir une trame commune de formation de 2 ans pour d’une part l’ensemble des disciplines médicales, y compris la médecine du travail, la santé publique, la biologie médicale et la psychiatrie, et d’autre part les disciplines chirurgicales. Ce tronc commun aura pour avantage de donner aux professionnels une culture médicale de base commune indispensable avant toute spécialisation, de permettre aux internes de choisir en toute connaissance de cause leur filière et de faciliter les orientations et les passerelles que nous avons déjà évoqué plus haut.

Cette orientation doit toutefois s’accompagner d’une déconnexion entre les besoins de formation et les besoins internes aux établissements. Afin de mener une véritable politique de formation fondée sur les besoins régionaux, il doit être fait l’inventaire des ressources nécessaires au fonctionnement des différents services pour leur permettre une activité qui ne soit pas dépendante du nombre d’internes qui leur est affecté.

4. Synthèse des constats

La régulation de la démographie des professionnels de santé nécessite la planification de l’offre en fonction des besoins et également la régulation de la demande. La population souhaite légitimement avoir accès aux soins dans les plus brefs délais et au meilleur niveau de prise en charge. Les appels aux médecins généralistes sont nombreux, souvent pour des motifs bénins, la fréquentation des urgences hospitalières ne cesse de grandir.

Plusieurs explications peuvent être données pour justifier ces comportements, une paraît essentielle l’absence d’éducation sanitaire de la population.

A aucun moment du cursus scolaire, universitaire, professionnel, il est consacré un temps significatif pour évoquer ce thème important. Si bien qu’en France l’éducation à la santé d’une population démunie de réelle formation est faite de manière conjoncturelle et aléatoire par les médias à l’occasion d’évènements exceptionnels qu’il s’agisse d’exploits technologiques de telle ou telle équipe ou d’anomalies recensées dans le fonctionnement de telle ou telle structure.

L’absence d’éducation aux grands problèmes de santé publique a au moins deux conséquences majeures en terme de démographie médicale, car contribuant au consumérisme médical : la défiance vis à vis des professionnels de santé qui conduit aux consultations multiples et successives, mais aussi le recours sans discernement aux professionnels de santé.

L’information sanitaire en direction des malades est également insuffisante, les pathologies aiguës bénéficient régulièrement des progrès thérapeutiques et technologiques, ce qui est moins souvent le cas des maladies chroniques, pourtant bien plus fréquentes et plus coûteuses. L’éducation thérapeutique des patients atteints de pathologie chronique doit être une priorité pour optimiser notre système de santé. Elle vient à ce titre d’être inscrite dans le cadre de la loi de préparation quinquennale en santé publique.

5. Proposition

S’il est impératif de programmer de manière organisée et pérenne l’éducation à la santé de la population française, il est dès lors nécessaire de former et d’identifier les professionnels de santé publique capable de mener des actions coordonnées d’information auprès des usagers sur leur lieu de travail, d’éducation, sur leur lieu d’habitation.

Des professionnels devront participer à l’éducation des enfants à l’école primaire, dans les collèges et lycées, afin d’assurer une éducation et transmettre des connaissances sur des grands thèmes : le corps humain, ses possibilités, ses limites, ses contraintes; l’infection; la vaccination; l’obésité et les règles d’une alimentation équilibrée; les drogues; la sexualité etc.

Pour ce qui est de l’éducation thérapeutique des patients, elle doit être structurée, organisée, et faite par des professionnels de santés, formés et évalués. Des formations universitaires diplômantes doivent impérativement et rapidement se développer dans ce domaine, tant en formation initiale qu’en formation continue, et ce autant à l’attention des professions médicales que paramédicales. Le rôle des facultés de médecine est à cet égard essentiel.

Il apparaît ainsi clairement que l’éducation thérapeutique des patients va s’imposer dans les années à venir comme une part intégrante de la thérapeutique, au même titre que les traitements d’origine médicamenteuse ou technologique. De ce fait, il sera nécessaire de doter les établissements de santé, privés ou publics, en fonction de cette exigence de santé publique, de structures dédiées à l’éducation thérapeutique.

6. Mesures à court terme

• Mise en place d’un Observatoire national de la démographie des professions de santé faisant office de tête du réseau,
• Mise en place des observatoires régionaux de la démographie des professions de santé.
• Relèvement progressif jusqu’à 8000 en 2007 du numerus clausus des études de médecine,
• Intégration des praticiens à diplômes hors Union européenne au potentiel médical après formation complémentaire et évaluation,
• Augmentation progressive du numerus clausus des chirurgiens-dentistes,
• Elaboration de projections démographiques pour chaque métier de la pharmacie,
• Augmentation des flux de formation des manipulateurs en radiologie,
• Augmentation progressive des quotas de formation des orthophonistes,
• Elaboration de projections démographiques fonction de l’estimation des besoins de soins futurs pour toutes les professions.
• Redéfinition du contour des métiers et mise en place du partage des tâches pour les radiologues/manipulateurs-radio, ophtamologistes/orthoptistes, psychiatres/psychologues cliniciens, cardiologues/techniciens en cardiologie, néphrologues/techniciens de dialyses, chirurgiens-dentistes/hygiénistes dentaires, infimières/aides soignantes,
• Mise en place de passerelles professionnelles.
• Incitation au regroupement des professionnels de santé dans des maisons de soins (appui administratif, mise à disposition de structures d’accueil, statut de collaborateur salarié dans les cabinets médicaux, autorisation de cabinet secondaire).
• Identification et mise en place de pôles médico-chirurgicaux référents,
• Remplacement des vacations par un dispositif contractuel souple et attractif, et développement du statut de PH à temps partiel.
• Introduction des filières pour l’ensemble des disciplines médico-chirurgicales,

1. Orientations à moyen terme

• Mise en place d’un guichet unique d’enregistrement des professionnels de santé,
• Recueil d’informations démographiques qualitatives liées à l’offre de soins,
• Orientation de la fonction d’observation vers la production d’outils utiles aux différents acteurs de la santé et à l’organisation des soins.
• Insertion du dispositif de formation des métiers de la santé dans le cadre universitaire.
• Maillage par un réseau à haut débit des zones rurales à faible densité de population.
• Mise en place d’un concours régional de l’internat.
• Développement de l’éducation sanitaire de la population,
• Mise en place de structure dédiée.

Retour vers la page principale

(Dernière mise à jour de cette page le 15/08/03)