EXAMEN DE LA MOTILITÉ DU BÉBÉ

Jean-Bernard WEISS
(Paris)

L’examen de la motilité oculaire d’un bébé strabique est malaisé en raison du manque de coopération de l’enfant et de ses réactions d’opposition lors de certaines manœuvres.

Les quatre questions essentielles sont :

• Le strabisme est-il variable ?
• Existe-t-il une amblyopie ?
• L’abduction de chaque œil est-elle bonne ?
• Existe-t-il un syndrome alphabétique ?

Variabilité de l’angle
La variabilité de l’angle doit être demandée lors de l’interrogatoire des parents.

Pour l’apprécier directement, aucune manœuvre spécifique n’est à appliquer. Il suffit de regarder l’enfant, tout enjouant avec lui. Lors de cet examen, on notera s’il y a une alternance spontanée ou une nette dominance d’un œil.

La photographie dans l’obscurité permet de garder un document. Un appareil utilisant des pellicules à développement instantané, de type "Polaroïd", facilite cet examen. La technique est simple, mais coûteuse.

Il faut disposer d’une pièce dans laquelle on puisse faire l’obscurité. L’enfant est installé sur les genoux de sa mère. On allume et on éteint la lumière, tout enjouant avec lui, pour l’habituer à ces variations de lumière sans déclencher de réaction de panique.

Cette technique photographique est d’un emploi exceptionnel; son principal mérite est de fournir un document objectif.

Mais on peut rechercher ce redressement dans l’obscurité en allumant et en éteignant une lampe de poche dans une pièce obscure. S’il y a redressement dans l’obscurité, le "spasme de convergence", qui n’apparaît qu’une fraction de seconde après le retour de la lumière, peut être évalué par un examinateur entraîné.

La vraie difficulté de cet examen réside dans le comportement de l’enfant; une réaction d’opposition ou simplement la dispersion de son attention rend cet examen impossible.

L’idéal est de rechercher un relâchement du spasme par la manœuvre de l’éblouissement de Jeanrot; cela nous a été souvent possible.

Détection d’une l’amblyopie
L’évaluation de l’acuité visuelle du bébé par la méthode du regard préférentiel sort du cadre de l’examen clinique. Cette méthode est lourde; elle semble inopérante quand l’angle de déviation est important, en particulier en cas de fixation croisée.

On est donc réduit à admettre les postulats suivants :

• La constatation d’une alternance spontanée élimine l’existence d’une amblyopie profonde unilatérale.
• L’acceptation de l’occlusion d’un œil puis de l’autre, avec fixation de l’œil libre, élimine aussi le diagnostic d’amblyopie unilatérale.
• Le refus de l’occlusion d’un œil suggère une amblyopie de l’autre œil.

En pratique, l’alternance spontanée ou provoquée élimine le diagnostic d’amblyopie unilatérale. Mais l’enfant peut refuser l’occlusion de l’un et l’autre œil, occlusion qu’il ressent alors comme une agression.

Pour l’occlusion alternée, l’écran translucide de Spielmann est bien mieux accepté qu’un écran opaque.

Deux techniques d’occlusion nous paraissent relativement satisfaisantes :

• Dans "l'approche latérale" (Figure 2A), deux écrans translucides sont placés de chaque coté du visage de l’enfant. Tout enjouant avec lui, on déplace alternativement chaque écran devant l’œil correspondant.
• "L'approche frontale" débute par l’occlusion de l'œil de l'examinateur (Figure 2B). Tout en parlant ou en jouant avec l’enfant, l’examinateur approche l’écran de l’enfant, en lui cachant partiellement l’œil, puis rapidement cache à nouveau son propre œil. La manœuvre est répétée plusieurs fois, sous forme de jeu, en laissant très peu de temps le cache devant l’œil de l’enfant. On arrive ainsi à l’habituer à ce "jeu".

L’enfant une fois familiarisé à ces manœuvres, le cache est laissé devant l’œil de l’enfant pendant 3 à 4 secondes, le temps de déclencher une éventuelle réaction d’opposition liée, non pas à l’agression, mais à l’existence d’une amblyopie de l’autre œil.

Figure 2 : Les différentes approches de l’E.T.S.

Quelque soit la technique utilisée, il est souhaitable de donner ê l’enfant un troisième écran ou tout autre objet pour occuper ses mains.

Les lunettes à secteurs peuvent être utilisées pour la détection de l’amblyopie, à condition que l’ensemble monture plus secteurs ne soit pas ressenti comme une agression. Ces mêmes lunettes peuvent servir lors de la recherche de l’abduction.

Excursion temporale
Si l’angle de déviation d’un strabisme convergent précoce est important, le tableau clinique se présente sous la forme d’une fixation croisée, avec fixation en adduction, le plus souvent alternante. Cet aspect de "faux double VI" est fréquent.

Dans un tel cas, il est difficile d’obtenir l’abduction des deux yeux. Mais il faut pouvoir éliminer une vraie paralysie d’un droit externe ou, ce qui est plus fréquent, un syndrome de Stilling Duane.

Nous avons vu 6 enfants, présentant un syndrome de Stilling Duane, qui portaient des secteurs binasaux. Dans de tels cas, le traitement est inutile et cruel.

Des lunettes avec secteurs binasaux permettent, théoriquement, de faire ce diagnostic de fixation croisée sans vraie paralysie des droits externes. Encore faut-il que l’enfant accepte l’examen.

Les montures, répétons le, constituent déjà une agression. L’enfant regarde plus volontiers l’ophtalmologiste que l’objet que ce dernier lui présente pour attirer son regard. Pour regarder un objet latéral, tout comme un adulte, l’enfant tourne la tête plutôt que les yeux; cela est encore plus net en cas de fixation croisée quand un œil est éliminé et que l’autre œil cherche à fixer un objet situé en temporal.

Pour pratiquer cet examen dans les meilleures conditions, on laissera le bébé dans son landau ou son couffin. Il est alors dans son univers. Couché sur le dos, il se tournera plus difficilement vers la droite ou vers la gauche que s’il était assis sur les genoux de sa mère. L’enfant âgé de moins de un an est très sociable; le visage de l’examinateur l’intéresse beaucoup plus qu’un quelconque objet lumineux ou sonore.

D’où la technique :

• Laisser l’enfant couché dans son landau.
• Placer des lunettes à secteurs binasaux.
• Approcher son visage de celui de l’enfant.
• Se déplacer à gauche puis à droite, tout en continuant de lui parler.

Figure 3 : Bébé dans son couffin, équipé de lunettes à secteurs.

On peut aussi se servir de la joue de la mère pour cacher d’une façon "naturelle" l’œil d’un enfant. Les manœuvres sont un peu compliquées et parfois difficiles à expliquer.

La mère tourne le dos à l’ophtalmologiste et porte son enfant à l’envers. D’une main elle soutient l’enfant, de l’autre elle lui tient la tête en lui cachant un œil avec sa propre joue. Cette occlusion "jugale" est relativement bien acceptée par l’enfant pendant les quelques secondes nécessaires à l’ophtalmologiste pour vérifier que l’enfant peut fixer de son œil libre en position primaire et même en abduction.

Figure 4 : La mère tourne le dos à l’examinateur; sa joue cache un œil de l’enfant.

Recherche d’un syndrome alphabétique
Si l’on pratique des opérations précoces, il faut savoir détecter un syndrome alphabétique. Bien entendu, il ne peut s’agir de mesures objectives de la variation de l’angle du strabisme dans le regard en haut et en bas. On se contente d’une comparaison approximative que peut conforter la photographie.

Provoquer la fixation d’un bébé vers le bas et/ou vers le haut est particulièrement difficile. L’utilisation de jouet lumineux ou sonore est insuffisante pour entraîner son regard dans une telle position excentrée. Là encore, il faut que l’enfant ne puisse pas bouger la tête, tout en étant dans une position relativement confortable. "L'objet de fixation" sera à nouveau la face de l’observateur.

L’enfant est allongé sur le dos; un bébé sera placé dans son couffin et un enfant plus âgé sera allongé sur une banquette.

Tout en approchant son visage du visage de l’enfant, l’observateur se placera successivement aux pieds et à la tête de l’enfant. Avec un peu de chance, l’enfant le suivra du regard.

On peut même prendre des clichés photographiques dans ces deux positions.

On arrive ainsi à mettre en évidence des syndromes A ou V chez des enfants de moins de 1 an.

Figure 5 : Nourrisson âgé de 10 semaines, allongé sur une banquette.
Photographies prises en se tenant aux pieds puis en arrière du bébé. Le syndrome en A est évident.

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)