ÉLARGISSEMENT DE LA FENTE PALPÉBRALE

Jean-Bernard WEISS
(Paris)

L’élargissement de la fente palpébrale est un élément dont il faut tenir compte lors d’une réintervention pour strabisme.

Cet élargissement est dû le plus souvent à un recul trop important d’un muscle droit. Il s’oppose au rétrécissement de la fente palpébrale, qui lui est provoqué par une bride (résection trop importante d’un muscle droit ou adhérences).

Les reculs des muscles droits et les renforcements des obliques élargissent les fentes palpébrales, tandis que les affaiblissements des obliques et les renforcements des muscles droits les rétrécissent.

Lors d’une réintervention associant le recul d’un droit avec le renforcement de son antagoniste, en dosant l’importance respective de ces deux actions, on peut régler dans un même temps le problème de la déviation et celui de l’asymétrie des fentes palpébrales.

Le renforcement sera d’autant plus important que la fente palpébrale sera élargie. L’affaiblissement sera ensuite ajusté pour corriger au mieux la déviation.

OBSERVATION 1
Patiente âgée de 38 ans; opérée à l’âge de 11 ans pour strabisme convergent et réopérée à 13 ans pour un Et résiduel. Apparition vers 35 ans d’une divergence progressive; consulte pour une nouvelle intervention.

Examen
VOD (90+1)+1,50 : 10/10    VOG +0,50 : 10/10    Xt 20 HGT 12. O.G fixateur.

L’examen des ductions montre une diminution de l’adduction de l’œil gauche; on note aussi une diminution de l’élévation de l’œil droit en adduction (down shoot). Existence d’un syndrome en A léger. Tous ces éléments sont confirmés par l’examen coordimétrique (Figure 1).

L’E.O.G. ne montre pas de paralysie franche du droit interne gauche.

Il existe une intorsion des deux yeux en position primaire: examen campimétrique :

OD intorsion de 6 degrés, OG intorsion de 10 degrés. Ces mesures sont confirmées par les rétinophotographies (Figure 2).

Figure 2 : Rétinophotographies des deux yeux.
Il existe une légère intorsion, plus marquée à gauche.

Le préjudice esthétique associe une divergence, une hauteur droite et surtout une asymétrie palpébrale avec un élargissement de la fente palpébrale gauche (Figure 3). Lors des clignements, la fermeture de la fente palpébrale gauche est retardée, comme en témoigne la photographie ratée en raison d’un clignement intempestif de la patiente (Figure 4).

Figure 4 : Sur ce cliché raté, on note la fermeture retardée des paupières gauches.

Une opération sous anesthésie de contact est programmée.

Pour le plan opératoire, il fallait tenir compte de la divergence, de la hauteur, de l’intorsion, de l’asymétrie palpébrale et du syndrome A.

La divergence, tardive, semble être due à un recul trop important du droit interne gauche, ce qui explique aussi l’élargissement de la fente palpébrale. L’intorsion est bilatérale, mais modérée. L’affaiblissement du seul Grand Oblique droit semble suffisant pour compenser l’élément torsionnel ainsi que l’élément vertical et le syndrome en A.

Le plan opératoire est donc fixé à :

• ténectomie du grand oblique droit (abord nasal)
• avancement du droit interne gauche
• recul réglé du droit externe gauche.

L’opération se déroule comme prévu.

• La ténectomie du grand oblique droit est difficile, en raison d’une forte tension du muscle.
• Le droit externe est déposé; un contrôle montre que la divergence persiste en position primaire. L’avancernent du droit interne gauche est donc bien nécessaire. Le droit externe est reculé par des anses provisoires de 8 mm.
• Le droit interne est alors avancé à son insertion d’origine et la conjonctive nasale est fermée, après une résection conjonctivale modérée. Un second contrôle montre alors une ésodéviation de 20 degrés en position primaire.
• Le recul du droit externe est alors réglé grâce aux anses provisoires.
• Un résultat satisfaisant (Et 2 environ) est obtenu avec des anses de 0, ce qui correspond à la repose du droit externe à son origine.

Le lendemain de l’opération: Et 6, incyclo OD -5, incyclo OG -8. La hauteur et l’asymétrie palpébrale semblent avoir disparu, ainsi que le syndrome A.

OBSERVATION 2
Patiente âgée de 18 ans, présentant un strabisme divergent secondaire à une opération pour strabisme convergent pratiquée à l’âge de 6 ans. Amblyopie de l’œil gauche: VOG < 1/10 avec correction.

L’aspect monstrueux de l’œil gauche provient de la divergence, supérieure à 100 dioptries, et surtout de l’élargissement de la fente palpébrale. (Figure 5A)

L’examen de la motilité de l’œil gauche montre une perte totale de l’adduction, l’œil n’atteignant pas la ligne médiane.

Une telle perte de l’adduction peut provenir soit d’une bride temporale, soit d’un recul trop important ou de la perte du droit interne. Pour cette patiente, l'élargissement de la fente palpébrale est en faveur de cette dernière hypothèse.

L'E.O.G. confirme la perte de l’adduction.

Une opération sous anesthésie de contact est proposée et acceptée par la patiente :

• Le droit externe est déposé et reculé de 8 mm par des anses provisoires.
• Un contrôle peropératoire montre alors que la perte de l’adduction persiste; ceci confirme que la perte de l’adduction n’était pas due à une bride.
• La zone nasale est explorée; le droit interne est libéré. Ce muscle était plus ou moins solidaire des tissus sous-conjonctivaux.
• Le droit interne est réséqué, puis réinséré à 5 mm du limbe.

Un nouveau contrôle peropératoire montre alors :

• la récupération totale de l’adduction
• une ésotropie
• une diminution de la fente palpébrale.

La conjonctive nasale est suturée.

Par essais successifs, en diminuant les anses du droit externe, l’ésotropie est annulée avec des anses de 0 mm.

Le résultat immédiat est satisfaisant; un contrôle pratiqué six mois après l’opération montre que ce résultat est stable (Figure 5B).

Figure 5 : Observation 2.
A Photographie préopératoire. B Photographie 6 mois après l’opération.

Remarque

La dépose du droit externe semble avoir été inutile puisque le muscle a été réinséré à son talon d’origine. En fait, la dépose de l’antagoniste est nécessaire dès que l’on veut pratiquer un renforcement d’un muscle droit.

• Lors d’une opération sous anesthésié de contact, c’est le patient qui place son œil dans la position de travail du chirurgien, ceci pour éviter au maximum les tractions sur le globe.
• Lors d’une chirurgie réglable, il est beaucoup plus facile d’ajuster un recul qu’une résection. Il faut prévoir un réglage sur l’antagoniste du muscle renforcé. Même sous anesthésie générale, il est plus facile de pratiquer une résection ou un avancement d’un muscle droit quand l’antagoniste est désinséré.

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(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)