ACTIVITÉ CHIRURGICALE PENDANT LES 2 DERNIÈRES ANNÉES

Pierre MAGNARD
(Lyon )

PLACE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Comme partout, mais peut-être plus encore qu’ailleurs, le traitement chirurgical n’est considéré à LYON que comme un moment du traitement du strabisme, faisant suite aux traitements : optique, de l’amblyopie, et orthoptique quand il est possible.

Il est inutile d’insister sur ce point.

Je soulignerai deux points seulement :

- lorsqu’elle existe, nous ‘attacherons une très grande importance à un traitement le plus complet possible de l’amblyopie avant d’opérer.

- s’il n’est pas toujours possible d’égaliser l’acuité visuelle, il faut pour nous entretenir l’alternance pendant un an au moins, et 18 mois plus volontiers avant d’intervenir,

Le traitement orthoptique- garde chez nous tous ses droits, lorsqu’on peut trouver une vision binoculaire normale, Les rééducations de correspondance rétinienne deviennent cependant de plus en plus rares, et les indications actuelles de l’orthoptique pré-opératoire paraissent pouvoir se résumer à :

- tous les strabismes divergents

- les ésotropies à début tardif

- les ésotropies où il existe une position d’orthophorie, en particulier dans les syndromes alphabétiques

- les ésotropies intermittentes,

Ceci nous conduit à opérer sans doute un peu plus tard qu’ailleurs les formes dont il vient d’être question, car ce n’est pas avant 5 ans à 7 ans que l’on peut connaître vraiment les possibilités de l’orthoptie. Cette confiance accordée au traitement médical nous conduit à opérer très rarement les ésophories, le plus souvent équilibrées nous semble-t-il par les verres, l’orthoptie et les prismes, ainsi que les exophories.

ÂGE DE L’INTERVENTION

Nous venons de le définir pour tous les cas où les exercices orthoptiques sont possibles.

Devant une ésotropie précoce, nous adoptons, toutefois avec quelques restrictions, l’attitude classique de l’intervention "précoce différée", 3 à 4 ans, suivant l’expression de BÉRARD dans le rapport.

Les arguments classiques pour cette date d’intervention nous paraissent peu discutables :

- un examen précis et complet pour poser une indication correcte n’est guère possible auparavant.

- les dimensions du globe sont presque fixées à 3 ans : croissance de 3mm de la naissance à 3 ans, l mm jusqu’à 16 ans, Les mesures habituelles, et en particulier la place du Fil à l4mm ne sont valables qu’à partir de cet âge.

- l’amblyopie a pu être rééduquée.

Il semble bien que la majorité de nos interventions continueront à être faites entre 3 et 5 ans, Cependant, il est possible que dans certains cas, on soit amené à opérer plus tôt. C’est ce que font DELLER et DE DECKER par exemple.

Pour nous, lorsque le traitement de l’amblyopie a été commencé très tôt, entre 2 et 6 mois - et nous espérons qu’il en sera de plus en plus souvent ainsi - il peut être utile, croyons nous, de réduire l’angle au plus tôt pour donner naissance à un lien binoculaire, qui s’il n’est pas une vraie vision binoculaire, met au moins à l’abri d’une récidive totale de l’amblyopie.

Il y a des enfants qu’on peut très bien examiner à 12 mois. L’argument de la taille du globe peut être discuté. Il est difficile de donner des chiffres certains, ceux des différents auteurs ne sont pas identiques.

Cependant la courbe de croissance semble bien presque identique et montre une croissance rapide de 0 à 3 ans, ralentie ensuite. Nais on peut adapter les Reculs et la place du fil à l’âge. (PUJOL : Échographie clinique).

Techniquement, la chirurgie à 1 an, et l’ancrage postérieur lui-même sont possible; je l’ai déjà fait entre 12 mois et 15 mois, cinq fois, sans le regretter.

Je serais heureux de connaître l’opinion à ce sujet des strabologues présents, tant sur la possibilité d’interventions précoces, que sur les modifications alors apportées aux mesures classiques.

INDICATIONS OPÉRATOIRES DANS LES ÉSOTROPIES

Il existe à Lyon, une tradition de chirurgie symétrique et bilatérale de récession des deux droits internes, Je pratique et je vois pratiquer autour de moi cette intervention depuis plus de 30 ans, sans que les inconvénients majeurs qui lui ont été attribués me paraissent évidents.

Nous avons en clientèle privée, parmi bien des difficultés, le privilège de suivre très longtemps certains malades, pour leur réfraction ou parce qu’ils nous amènent leurs enfants, eux-mêmes strabiques, moment à la fois agréable et pénible. On voit ainsi des suites très éloignées qui sont bonnes. Naturellement, seuls les bons résultats reviennent nous voir...

La surcorrection qui existe, précoce ou tardive, ne nous a jamais paru d’une fréquence extrême. Il n’y a guère que dans les strabismes avec amblyopie que nous pratiquons l’intervention : recul-résection du coté amblyope.

Le dosage de l’intervention

C’est un point délicat.

Nous n’entrerons pas dans la discussion qui nous parait sans objet, au sujet de la chirurgie millimétrée ou non pour la raison suivante : René HUGONNIER disait : "une récession agit ou n’agit pas", et ne pensait pas qu’une différence d’un millimètre ait une grande importance.

Le traitement chirurgical du strabisme est une réponse purement mécanique à un état qui n’est pas purement mécanique. Mais cette action purement mécanique est la seule que nous puissions maîtriser; il parait donc logique d’apporter le maximum de précision à cette réponse.

Le résultat d’un Recul dépend de facteurs innervationnels et sensoriels sur lesquels nous ne pouvons rien (au moment tout au moins ou nous faisons ce recul et par ce geste lui-même).

Mais ce résultat dépend aussi de l’état des muscles (force et élasticité), des aponévroses, de la dimensions du globe, d’éventuels "effets de bride" primitifs ou secondaires; tous facteurs que nous pouvons apprécier et contrôler au moins dans une certaine mesure,

Il importe donc :

- de proportionner le mieux possible le geste chirurgical à la déviation

- de l’effectuer le plus soigneusement possible : obtenir une nouvelle insertion bien parallèle à la première, respect des gaines, intervention le moins hémorragique possible, respect de la quantité de recul décidée.

En somme, nous faisons de la chirurgie millimétrée sans trop y croire. Mais "il y a les choses qui dépendent de nous et celles sur lesquelles nous ne pouvons rien" (Epictete).

En définitive, nous conservons comme base de discussion, les chiffres de René HUGONNIER

Récession des deux droits internes :

- 3 mm jusqu’à 15°

- 4 mm entre 15° et 25°

- 5 mm au delà.

Mais nous mesurons les déviations dans l’espace de loin et de près, nous tenons beaucoup compte de l’examen clinique : déviation spontanée de loin et de près, déviation avant et après dissociation. Nous pensons que tout en étant difficile à déterminer, la notion "d’angle maximum et d’angle minimum" est réelle et que la déviation doit être étudiée de façon prolongée, presque toujours à plusieurs examens successifs, avant de porter une indication précise, qui sera susceptible d’être modifiée en cours d’intervention selon l’état des muscles.

Le recul d’un seul droit interne, surtout sur l’œil non fixateur est peu efficace. Nous ne faisons jamais trois muscles d’emblée.

Il faut proportionnellement plus de chirurgie pour les petits angles que pour les grands : 2 droits internes de 3mm pour 15°, 2 droits internes de 5 mm pour 30°.

Enfin, ces chiffres doivent être diminués en cas d’ancrage postérieur qui, comme l’a montré ROTH, agit également en position primaire.

Avant d’aborder ce point très important, nous dirons des anses que nous les pratiquons peu, simplement parce que nous n’en n’avons pas ressenti la nécessité, Notre expérience se limite à quelques cas de ré-interventions où cette technique nous a paru particulièrement efficace. Il faut à notre avis faire la plus petite des anses sur les droits internes déjà reculés,

L’ancrage postérieur

Nous le pratiquons beaucoup. Je n’insisterai pas sur la technique : c’est celle de l’ancrage marginal ou latéral.

Disons, pour n’y pas revenir, que nous n’avons pas jusqu’à présent noté de complication majeure avec cette technique : ni perforation de la sclère, ni sclérose importante du muscle lors de ré-interventions, Celles-ci nous paraissent toujours possibles, souvent difficiles, mais la difficulté varie beaucoup suivant le chirurgien qui a mis les fils,

Lorsque l’intervention du fil est apparue, nous avons utilisé des Reculs + Fil + Résection homolatérale de droit externe. Ceci nous a conduit, avec René HUGONNIER à des surcorrections, mais je crois que nous faisions de trop grands reculs de 5 mm.

Rapidement, nous en sommes venus à associer l’ancrage postérieur à la récession des droits internes, et nous en sommes restés là parce que nous n’avons pas vu la nécessité de faire autre chose.

Nos indications du fil : elles étaient constituées dans un premier temps uniquement des cas de strabismes avec nystagmus.

Depuis les travaux de Madame SPIELMANN, nous savons qu’il s’agit de Nystagmus Manifeste Latent (NML), et le terme de strabisme avec NML remplace pour nous peu à peu celui de syndrome de blocage, puisqu’il faut éviter les termes à connotation pathogènique trop marquée.

L’EOMG devient de plus en plus utile pour poser une indication opératoire, dans le sens de la recherche du NML, c’est à dire suivant la technique mise au point par Madame BOURRON et l’unité 94 de l’INSERM.

Nous avons ajouté maintenant dans les indications de l’ancrage postérieur, les variabilités importantes de la déviation; nous entendons ici uniquement les variabilités cliniques, c’est à dire celles constatées à l’examen, en particulier l’incomitance loin-près.

Comme le NML, est de plus en plus souvent mis en évidence par l’EOMG, comme nous notons soigneusement les variabilités, nous mettons de plus en plus un Fil.

Le signe de l’anesthésie

Pour nous, il nous a toujours déçu.

On peut se demander si, au cours du sommeil anesthésique, il n’y a pas des variations de la position des yeux strabiques, avec le temps. Chez l’enfant normal en tous cas, c’est bien la position légèrement en haut et en dehors, position de repos classique, qui est adoptée, au bout de 10 à 20’ environ.

Le test d’élongation musculaire

Nous le faisons selon la technique de ROTH, muscle en place. En principe, l’importance du recul doit être diminuée si l’élongation est diminuée.

Nous le faisons souvent, et devrions le faire toujours.

Pour le moment, nous ne modifions nos indications que s’il est très anormal, en cas d’élongation très diminuée des droits internes nous ne mettons pas de Fil, tant à cause des difficultés techniques que parce que le Fil agit sur la contraction du muscle; dans ce cas, il ne nous parait pas justifié de l’employer.

De toute façon, un test d’élongation très perturbé nous semble toujours un élément de pronostic fâcheux dans notre expérience, l’action de la chirurgie est alors très variable, soit nulle, soit très importante.

Avant d’en venir à la question fort importante de l’élément vertical, je voudrais dire un mot des facteurs aponévrotiques,

L’importance des gaines et aponévroses de l’orbite (vieille idée de DE GRAEFE 1850, et de SCOBEE après 1945) ne parait pas devoir être négligée, Il y a une nette différence d’action entre une récession d’un droit interne accompagnée d’une dissection de la capsule de TENON jusqu’au foramen, loin en arrière, et une autre qui dégage seulement le tendon, J’ai vécu le temps où, dans les exotropies, on faisait des ténotomies libres des droits externes en respectant la gaine et la TENON, On avait fréquemment des sous-corrections, On peut se demander si les manières différentes de disséquer les muscles n’expliquent pas certaines indications et certains résultats différents,

La dissection douce et soigneuse des aponévroses nous parait en tout cas essentielle. La réaction aponévrotique dans les récidives et les surcorrections acquiert encore plus d’importance.

L’élément vertical

Point important et controversé, Nous envisagerons l’élévation en adduction dans les ésotropies.

Longtemps nous avons admis à Lyon la distinction classique de l’élément vertical primaire, unilatéral, constant, important, avec signes parétiques sur le Grand Oblique, et l’élément vertical secondaire, élévation en adduction bilatérale, symétrique, variable, de faible amplitude, sans signe au niveau du Grand Oblique.

En opérant dans le premier cas dans le même temps que l’élément horizontal, en n’opérant pas dans la second cas.

La question s’est compliquée avec la description par René HUGONNIER des hypertropies de blocages, élévation d’un œil apparaissant lors de la fixation, chez les malades présentant des strabismes avec NML. Le plus souvent unilatérale, cette hypertropie peut disparaître après opération du Fil, ou au contraire apparaître après intervention sur l’ésotropie.

Une thèse a été faite à LYON il y a 2 ans sur l’élément vertical dans les syndromes de blocage. Sur tous les strabismes opérés par l’opération du Fil en 10 ans, 50% présentaient un élément vertical toujours constitué par une élévation en adduction, 25% avec des signes parétiques au niveau du Grand Oblique, 25% paraissaient innervationnels purs.

Enfin, depuis 2 ans environ, nous nous sommes aperçus que dans les strabismes à début précoce, opérés entre 3 et 4 ans, une hypertropie secondaire vers 5 à 6 ans, apparaissait avec une fréquence non négligeable lors de la fixation.

C’est dans l’espoir d’éviter ce que nous considérons comme une complication dans le traitement du strabisme avec NML, que nous opérons maintenant l’élément vertical toutes les fois qu'il existe, jamais s’il n’existe pas. mais toujours s’il existe.

Dans tous les cas, il ne nous semble pas qu’affaiblir les Petits Obliques lorsqu’il existe cliniquement une élévation en adduction, puisse être nuisible, De toute façon, le lien binoculaire s’établira d’autant plus facilement qu’il y a moins d’élément vertical, Lorsque nous agissons sur les Petits Oblique, il nous semble à peu près obligatoire d’agir sur l’autre. Notre technique est l’antéroposition avec mesure soigneuse du point de réinsertion comme le préconise ROTH, et la ténotomie postérieure.

Cette CAT adoptée dans les strabismes avec NML, l’est aussi dans toutes les formes d’ésotropies.

En définitive, on peut résumer nos indications dans les ésotropies selon les formes cliniques :

Ésotropies précoces avec NML :

• Récession des deux droits internes avec Fil

• Antéroposition PO s’il y a élévation en adduction.

Strabisme convergent essentiel précoce (autour de 1 an sans NL) :

• Mêmes indications mais pas de Fil.

Ésotropie avec nette variabilité clinique; Incomitance loin-prés importante :

• Récession des deux droits internes + Fil

• Deux Petits Obliques s’il y a lieu.

Ésotropie tardive, normo-sensorielle :

• chirurgie après exercices orthoptiques au moins séances diagnostiques.

• Récession des deux droits internes, si variabilité, ancrage postérieur, PO s’il y a lieu.

LES SYNDRÔMES ALPHABÉTIQUES

Ils constituent pour nous toujours une question préoccupante car, si on obtient souvent un résultat correct en position primaire, la réduction du syndrome alphabétique lui-même est plus difficilement obtenue.

On ne peut envisager ici en détail les différentes théories physiopathologiques expliquant les syndromes alphabétiques. Disons seulement qu’un groupe d’explications fait appel à des anomalies au niveau des droits horizontaux, un autre groupe beaucoup plus actuel, à l’action des muscles verticaux en particulier des Obliques.

La plupart des auteurs semblent bien avoir actuellement abandonné toute action spécifique sur les droits internes, recul oblique, abaissement ou élévation, pour privilégier l’action sur les verticaux.

C’est donc un peu à contre courant que nous gardons une prédilection pour cette action :

- Recul oblique selon LAVAT dans les ésotropies en A ou en V.

- Élévation des droits externes dans les exotropies en V

Mais pas d’abaissement des droits externes dans le rare A divergent :

- Action d’affaiblissement des Grands Obliques.

L’action sur les Obliques est toujours associée lorsque l’élévation en adduction dans les syndromes y, et l’abaissement en adduction dans les syndromes A, est constatée à l’examen clinique.

Dans les syndromes V nous faisons, comme beaucoup, des antéropositions des Petits Obliques, mais nous ne sommes pas persuadés que le Mac Lean ne serait pas souvent préférable.

Dans l’abaissement en adduction, l’action sur le Grand Oblique, antéroposition, recul avec anse, ou ténotomie postérieure, ne nous parait pas discutable.

Cette question des syndromes alphabétiques, nullement résolue, pourrait faire l’objet d’une question à elle seule, Je tiens seulement à indiquer que si la réduction du syndrome V d’ésotropie est loin d’être constante, jamais nous n’avons constaté une aggravation des syndromes alphabétiques par le recul oblique selon LAVAT.

En résumé, nous associons à une action spécifique sur les droits horizontaux une action sur les verticaux toutes les fois qu’ils sont perturbés à l’examen, ce est très fréquent mais non constant, L’élément vertical nous parait toujours conforme et pratiquement constant dans les V d’ésotropie, quelques fois absent et quelques fois inverse dans les ésotropies en A_.

Le NML nous a paru très rarement associé à un véritable syndrome alphabétique; nous mettons quelques fois, mais rarement (8 sur 300 cas dans la thèse de VIDAL) des fils,

Une grande question se pose à propos des syndromes alphabétiques :

Constituent-ils une catégorie à part de strabismes, ou bien tous les strabismes sont-ils des A ou V plus ou moins nets, ce qui justifie une chirurgie systématique sur les obliques.

Pour nous (pour moi), ils me semblent un cas particulier : les inclinaisons anti-mongoloïdes des paupières, l’excyclophorie des orbites, le syndrome d’HUGONNIER (WEISS) après paralysie des 2 GO, nous paraissent en témoigner.

LES EXOTROPIES

Nous n’avons pas abandonné, comme le montre l’exposé de Christiane BONGARD la position classique de l’école lyonnaise dans ces strabismes.

Aucune exotropie n’est opérée avant l’âge orthoptique. Si on ne trouve pas une vision binoculaire, ou que les exercices orthoptiques ne suffisent pas à guérir le malade, nous opérons. Nous faisons le plus souvent un recul des deux droits externes de 7 à 8 mm.

Il ne nous semble pas que le choix du muscle à opérer et la technique chirurgicale soient essentielles, Ce qui compte pour nous, c’est l’état sensoriel : si la CRAn a été complètement éliminée, la moindre divergence sera suivie du réflexe de restitution et le strabisme est guéri.

Il n’y a guère de récidives, elles sont à traiter avant tout par l’orthoptique.

Si par contre, la vision binoculaire n’a pu être retrouvée, le problème est tout autre. L’action chirurgicale devra être très forte, le résultat est aléatoire, la récidive fréquente_.

PRÉSENTATION DE NOTRE STATISTIQUE

Ce n’est pas un moyen de comparer avec les résultats des autres écoles, En effet :

- les cas opérés ne sont pas exactement les mêmes

- le résultat n’est pas jugé de façon identique partout.

Pour nous, nous recherchons :

Dans les ésotropies

* Le plus prés possible de l’orthophorie dans les cas où il existe une vision binoculaire normale,

* Une légère sous-correction lorsque la vision binoculaire n’est pas normale.

En l’absence de vision binoculaire, nous jugeons le résultat correct lorsque :

* il n’y a pas de dégât esthétique (10 dioptries dans l’espace)

* l’amblyopie n’est pas marquée (5 à 6/10, P3, F2)

Dans les exotropies

* C’est l’état fonctionnel qui juge du résultat. En l’absence de vision binoculaire, nous recherchons la correction la plus exacte possible.

RÉSULTATS DE DEUX ANNÉES DE CHIRURGIE

 160 cas répertoriés sur 337 interventions pratiquées en 2 ans.

 Ont été éliminés de la statistique les cas suivants :

- les nystagmus sans strabisme

- les suites insuffisantes (moins de 6 mois)

- les chirurgies après interventions dont nous n’avions pas le compte—rendu.

Le fait qu’on ne trouve que 18% de réintervention est significatif de notre état d’esprit chirurgical : nous voudrions réaliser une chirurgie non pas approximative mais globale, en diminuant le plus possible le nombre des réinterventiorrs,

Il s’agit là d’un objectif qui ne sera probablement jamais atteint, mais vers lequel, à notre avis, il faut tendre le plus possible,

Dans les mois et les années à venir, nous allons tenter :

- d’adapter le mieux possible l’action chirurgicale à la déviation et nous avons un effort à faire dans le sens du test d’élongation musculaire et peut-être l’étude des dimensions du globe.

- d’apprécier l’importance du facteur aponévrotique par la pratique de ce test avant et après section des aponévroses.

- de séparer devant un strabisme avec nystagmus latent, les cas où ce nystagmus est seulement le signe d’un début précoce, de ceux où il est à la base du strabisme, autrement dit ceux où il est indispensable de pratiquer un ancrage postérieur et ceux où cela ne l’est pas.

Nous opérerons sans doute quelques enfants autour de l’âge de 2 ans après traitement très précoce de l’amblyopie, dans des cas soigneusement selectionnés.

Nous ferons quelques interventions recul-résection, dans le cas de grande incomitance suivant l’oeil fixateur.

Donner une place plus grande à l’intervention de Mac-Lean dans le traitement de l’élément vertical en particulier dans les V d’ésotropies.

Certaines de ces tentatives, peut-être toutes, nous décevrons. Nous en ferons alors d’autres.

Si j’avais l’honneur de vous refaire cet exposé d’ici 3 à 4 ans, ce ne serait probablement pas le même. Ceci montre que sans renier son fondateur, l’école comme tout organisme vivant, évolue, se tranforme avec le temps, qu’elle ne repousse rien de la modernité, et reste ouverte aux idées nouvelles.

retour au sommaire du Varia I

(Dernière mise à jour de cette page le 28/05/2006)